Fornas BPJS Kesehatan

Panduan Praktik Klinis & Alur BPJS: Metformin Diabetes

Pedoman indikasi medis BPJS, dosis peresepan Formularium Nasional, dan checklist kelengkapan berkas klaim BPJS Kesehatan di Indonesia.

Core Diagnostic Triggers

Penggunaan Metformin ditanggung oleh BPJS Kesehatan jika memenuhi kriteria diagnostik dan indikasi klinis sebagai berikut:

1. **Diagnosis Diabetes Mellitus Tipe 2 (DMT2):** Pasien telah didiagnosis DMT2 berdasarkan kriteria diagnostik yang ditetapkan oleh Perhimpunan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) atau American Diabetes Association (ADA), yaitu salah satu dari:

Kadar glukosa plasma puasa (GDP) ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L).
Kadar glukosa plasma 2 jam setelah Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L).
Kadar HbA1c ≥ 6.5%.
Kadar glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) dengan gejala klasik diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan berat badan).

2. **Lini Pertama Terapi:** Metformin adalah pilihan terapi lini pertama untuk DMT2, terutama pada pasien dengan berat badan berlebih atau obesitas, kecuali terdapat kontraindikasi.

3. **Tidak Ada Kontraindikasi:** Pasien tidak memiliki kontraindikasi absolut terhadap Metformin, seperti:

Gangguan fungsi ginjal berat (eGFR < 30 mL/menit/1.73m²).
Asidosis metabolik akut atau kronis (termasuk ketoasidosis diabetik).
Gagal jantung kongestif yang tidak stabil atau dekompensasi akut.
Penyakit hati berat.
Kondisi hipoksia akut (misalnya syok, infark miokard akut, gagal napas).
Riwayat hipersensitivitas terhadap Metformin.

Standard Treatment Workflow

Tata laksana peresepan Metformin yang ditanggung BPJS Kesehatan mengikuti alur sebagai berikut:

1. **Inisiasi Terapi:**

**Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP):** Dokter umum di FKTP dapat menginisiasi Metformin sebagai monoterapi pada pasien DMT2 yang baru didiagnosis atau belum pernah mendapatkan terapi oral antidiabetik.
**Dosis Awal:** Umumnya dimulai dengan dosis rendah (misalnya, Metformin 500 mg 1-2 kali sehari) dan dititrasi perlahan untuk meminimalkan efek samping gastrointestinal.

2. **Pagu Kuantitas Maksimal:**

**Monoterapi atau Kombinasi:** Peresepan Metformin (baik monoterapi maupun kombinasi dengan OAD lain atau insulin) maksimal **60 tablet per bulan** untuk sediaan 500 mg atau 850 mg. Dosis harian maksimum Metformin umumnya tidak melebihi 2000-2550 mg/hari.
**Contoh:** Untuk dosis 500 mg 2 kali sehari, diperlukan 60 tablet/bulan. Untuk dosis 850 mg 2 kali sehari, juga 60 tablet/bulan.

3. **Durasi Terapi:** Metformin ditanggung sebagai terapi jangka panjang (kronis) selama pasien masih memiliki indikasi DMT2 dan tidak terdapat kontraindikasi atau efek samping yang tidak dapat ditoleransi.

4. **Evaluasi dan Penyesuaian Terapi:**

**FKTP:** Dokter umum di FKTP dapat melanjutkan terapi Metformin, serta menyesuaikan dosis dalam rentang yang disetujui, selama HbA1c target tercapai (<7% atau sesuai individualisasi) dan tidak ada komplikasi.
**Rujukan ke FKRTL:** Apabila HbA1c tidak mencapai target setelah 3-6 bulan dengan Metformin dosis maksimal yang dapat ditoleransi, atau pasien mengalami komplikasi diabetes, atau memerlukan kombinasi terapi OAD lain/insulin yang di luar kompetensi FKTP, pasien harus dirujuk ke Spesialis Penyakit Dalam (Sp.PD) atau Subspesialis Endokrinologi Metabolik dan Diabetes (Sp.PD-KEMD) di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL).
**FKRTL:** Spesialis di FKRTL dapat melanjutkan, menyesuaikan, atau menambahkan terapi Metformin dalam rejimen kombinasi sesuai dengan kondisi klinis pasien.

BPJS Compliance Checklist

Agar klaim Metformin tidak ditolak oleh verifikator BPJS Kesehatan, pastikan kelengkapan berkas administratif dan klinis berikut:

1. **Diagnosis (ICD-10):**

Wajib mencantumkan kode diagnosis yang relevan, misalnya **E11.x** (Diabetes Mellitus Tipe 2) untuk klaim utama. Sub-kode dapat disesuaikan dengan ada/tidaknya komplikasi (contoh: E11.9 untuk DM Tipe 2 tanpa komplikasi).

2. **Level Peresepan dan Kompetensi Dokter:**

**Dokter Umum (FKTP):** Berhak meresepkan Metformin sebagai monoterapi atau kombinasi awal pada kasus DMT2 yang stabil dan tidak berkomplikasi.
**Dokter Spesialis (FKRTL):** Dokter Spesialis Penyakit Dalam (Sp.PD) atau Subspesialis Endokrinologi Metabolik dan Diabetes (Sp.PD-KEMD) berhak meresepkan Metformin, terutama untuk kasus DMT2 yang tidak terkontrol dengan terapi di FKTP, dengan komplikasi, atau yang memerlukan terapi kombinasi kompleks.

3. **Rujukan Berjenjang (untuk FKRTL):**

Jika Metformin diresepkan oleh dokter spesialis di FKRTL, wajib melampirkan **surat rujukan berjenjang** yang sah dari FKTP ke FKRTL. Surat rujukan harus mencantumkan alasan rujukan (misalnya, "Diabetes Mellitus Tipe 2 tidak terkontrol" atau "evaluasi komplikasi diabetes").

4. **Dokumentasi Rekam Medis:**

**Bukti Diagnosis:** Salinan hasil laboratorium yang mendukung diagnosis DMT2 (misalnya, kadar GDP, HbA1c, atau TTGO awal).
**Riwayat Klinis:** Catatan lengkap mengenai riwayat penyakit, keluhan pasien, pemeriksaan fisik, dan riwayat pengobatan sebelumnya.
**Penilaian Fungsi Ginjal:** Wajib mencantumkan hasil pemeriksaan fungsi ginjal (kadar Kreatinin serum dan estimasi eGFR) minimal setahun sekali, atau lebih sering jika ada faktor risiko, untuk memastikan Metformin tidak dikontraindikasikan.
**Pemantauan HbA1c:** Dokumentasi hasil pemeriksaan HbA1c secara berkala (umumnya setiap 3-6 bulan) untuk memantau efektivitas terapi dan alasan penyesuaian dosis atau penambahan obat.
**Evaluasi Kontraindikasi:** Catatan dalam rekam medis yang menunjukkan bahwa dokter telah mengevaluasi dan menyingkirkan adanya kontraindikasi pemberian Metformin.
**Tujuan Terapi:** Jelas disebutkan tujuan terapi dan target kontrol glikemik yang diharapkan.

5. **Resep:**

Resep harus jelas, terbaca, mencantumkan nama obat (Metformin), dosis, jumlah, dan aturan pakai.
Ditandatangani oleh dokter yang meresepkan, dengan stempel fasilitas kesehatan.