Fornas BPJS Kesehatan

Panduan Praktik Klinis & Alur BPJS: Operasi Katarak Bpjs

Pedoman indikasi medis BPJS, dosis peresepan Formularium Nasional, dan checklist kelengkapan berkas klaim BPJS Kesehatan di Indonesia.

Core Diagnostic Triggers

Pasien harus memenuhi kriteria klinis berikut untuk kelayakan operasi katarak yang ditanggung BPJS Kesehatan:

1. **Diagnosis Utama:** Katarak (Cataract), dikonfirmasi melalui pemeriksaan oftalmologi komprehensif.

2. **Penurunan Visus Signifikan:**

Ketajaman visus koreksi terbaik (Best Corrected Visual Acuity/BCVA) kurang dari atau sama dengan 6/18 (atau 20/70) pada mata yang akan dioperasi, atau visus lebih buruk, yang menyebabkan gangguan fungsional signifikan pada aktivitas sehari-hari pasien.
Pada beberapa kasus, visus dapat lebih baik namun katarak menyebabkan keluhan signifikan seperti silau (glare), penurunan sensitivitas kontras, atau monokular diplopia yang mengganggu kualitas hidup dan pekerjaan.

3. **Temuan Objektif:**

Opasitas lensa yang jelas dan signifikan terlihat pada pemeriksaan slit lamp.
Katarak yang diyakini menjadi penyebab utama penurunan visus (setelah menyingkirkan penyebab lain, seperti retinopati atau neuropati optik, semaksimal mungkin).

4. **Indikasi Medis Khusus:**

Katarak yang menyebabkan atau memperburuk kondisi mata lainnya (misalnya, glaukoma fakomorfik, uveitis fakogenik, atau glaukoma sudut tertutup akut akibat katarak).
Katarak yang menghalangi visualisasi fundus untuk diagnosis atau penanganan penyakit retina (misalnya, pada pasien diabetes dengan kebutuhan fotokoagulasi laser).
Anisometropia berat akibat katarak pada anak-anak (katarak kongenital/juvenil) untuk mencegah amblyopia.

5. **Kondisi Umum Pasien:** Pasien dinyatakan layak untuk menjalani prosedur bedah oleh dokter yang merawat, setelah evaluasi pra-operasi menyeluruh.

Standard Treatment Workflow

Tata laksana operasi katarak yang ditanggung BPJS Kesehatan mengikuti alur standar sebagai berikut:

1. **Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP):**

Pasien dengan keluhan penurunan visus atau suspek katarak datang ke FKTP (Puskesmas/Dokter Keluarga).
Dokter FKTP melakukan skrining awal dan memberikan rujukan berjenjang ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut (FKRTL) dengan layanan spesialis mata, jika ditemukan indikasi suspek katarak.

2. **Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut (FKRTL):**

**Pemeriksaan dan Konfirmasi Diagnosis:** Dokter Spesialis Mata (Sp.M.) di FKRTL akan melakukan pemeriksaan mata lengkap (visus, autorefraksi, tonometri, slit lamp, funduskopi) untuk mengonfirmasi diagnosis katarak dan menentukan indikasi operasi berdasarkan kriteria di atas.
**Pemeriksaan Penunjang Wajib:**
Biometri (A-scan/IOL Master) untuk pengukuran kekuatan lensa intraokular (IOL).
Keratometri.
**Pemeriksaan Penunjang Tambahan (jika diperlukan):** USG B-scan (jika media refraksi sangat keruh), Optical Coherence Tomography (OCT) makula, atau pemeriksaan penunjang lain untuk menyingkirkan patologi okular penyerta.
**Evaluasi Pra-operasi:** Meliputi pemeriksaan fisik umum, evaluasi status kesehatan sistemik (misal, gula darah, tekanan darah, EKG jika diperlukan) untuk memastikan pasien fit for surgery.
**Penjelasan dan Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent):** Dokter menjelaskan prosedur, risiko, manfaat, dan jenis IOL yang digunakan, kemudian pasien/wali menandatangani persetujuan.
**Penjadwalan Operasi:** Setelah semua persiapan selesai, operasi katarak (umumnya fakoemulsifikasi dengan implantasi IOL standar) dijadwalkan.
**Operasi:** Prosedur operasi katarak dilakukan oleh Dokter Spesialis Mata. BPJS menanggung IOL standar (monofokal, non-torik). IOL premium (misalnya multifokal, torik, atau extended depth of focus) tidak ditanggung dan jika pasien menginginkan, ada selisih biaya yang ditanggung pasien.
**Perawatan Pasca-operasi:** Meliputi kontrol pasca-operasi sesuai jadwal (misalnya Hari ke-1, Minggu ke-1, Bulan ke-1) dan resep obat-obatan pasca-operasi (misal: tetes mata antibiotik dan anti-inflamasi) sesuai Formularium Nasional (Fornas).

3. **Pembatasan:**

**Laterality:** Umumnya, operasi dilakukan satu mata terlebih dahulu. Operasi mata kedua dapat dipertimbangkan setelah pemulihan mata pertama dan jika ada indikasi medis yang jelas.
**Repeat Surgery:** Operasi katarak pada mata yang sama umumnya hanya dilakukan sekali. Operasi ulang hanya ditanggung jika terjadi komplikasi yang memerlukan intervensi bedah lebih lanjut atau malposisi IOL yang memerlukan reposisi/penggantian (dengan verifikasi kasus per kasus).
**Jenis IOL:** Hanya IOL standar (monofokal, non-torik) yang ditanggung penuh oleh BPJS Kesehatan.

BPJS Compliance Checklist

Untuk memastikan klaim operasi katarak diterima verifikator BPJS Kesehatan, kelengkapan berkas administratif dan klinis berikut WAJIB dipenuhi:

1. **Berkas Administratif:**

**Kartu BPJS Kesehatan aktif/e-KTP/NIK:** Asli dan fotokopi.
**Surat Rujukan Berjenjang:** Asli dari FKTP ke FKRTL Spesialis Mata, mencantumkan diagnosis suspek katarak dan indikasi rujukan. Surat rujukan masih berlaku (biasanya 3 bulan).
**Surat Eligibilitas Peserta (SEP):** Dibuat oleh FKRTL berdasarkan rujukan dan identitas peserta.
**Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent):** Ditandatangani oleh pasien atau keluarga terdekat/wali sah.
**Surat Perintah Rawat Inap (jika diperlukan).**

2. **Berkas Klinis (Dokumentasi Medis FKRTL):**

**Diagnosis Utama (ICD-10):**
Wajib mencantumkan kode ICD-10 untuk katarak yang relevan, contoh:
**H25.0** Incipient senile cataract (Katarak senilis insipien)
**H25.1** Nuclear senile cataract (Katarak senilis nuklear)
**H25.2** Morgagnian senile cataract (Katarak senilis morgagnian)
**H25.8** Other senile cataract (Katarak senilis lainnya)
**H25.9** Unspecified senile cataract (Katarak senilis YTT)
H26.x (untuk jenis katarak lain selain senilis, misalnya H26.1 Traumatic cataract, H26.2 Complicated cataract, H26.3 Drug-induced cataract).
**Prosedur (ICD-9-CM):**
Wajib mencantumkan kode prosedur operasi katarak, contoh:
**13.59** Phacoemulsification and aspiration of cataract, not elsewhere classified (Fakoemulsifikasi dan aspirasi katarak, YTT)
**13.69** Other extracapsular extraction of lens (Ekstraksi ekstrakapsular lensa lainnya)
**13.1** Intracapsular extraction of lens (Ekstraksi intrakapsular lensa)
**Catatan Klinis Dokter Spesialis Mata:**
Anamnesis detail keluhan penurunan visus dan dampaknya pada aktivitas sehari-hari.
Hasil pemeriksaan visus pre-operasi (tanpa koreksi dan dengan koreksi terbaik) yang menunjukkan penurunan visus sesuai Core Diagnostic Triggers.
Deskripsi pemeriksaan slit lamp yang jelas mengenai opasitas lensa (lokasi, densitas, derajat).
Hasil pemeriksaan biometri (A-scan/IOL Master) lengkap dengan perhitungan IOL.
Hasil pemeriksaan penunjang lain yang relevan (misalnya USG B-scan jika media sangat keruh).
Diagnosis banding dan alasan penyingkirannya.
Indikasi kuat untuk operasi katarak.
Rencana tindakan operasi.
**Laporan Operasi:** Detail prosedur yang dilakukan, jenis IOL yang diimplantasikan (harus IOL standar jika klaim penuh BPJS), komplikasi intra-operasi (jika ada).
**Instruksi Pasca-operasi:** Termasuk resep obat-obatan pasca-operasi sesuai Fornas.
**Catatan Progres Pasien:** Observasi pasca-operasi dan hasil kontrol.
**Penanggung Jawab:** Seluruh proses diagnostik, penentuan indikasi, operasi, dan perawatan pasca-operasi harus ditangani dan didokumentasikan oleh **Dokter Spesialis Mata (Sp.M.)** di FKRTL yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.