Fornas BPJS Kesehatan

Panduan Praktik Klinis & Alur BPJS: Ranap Icu Bpjs

Pedoman indikasi medis BPJS, dosis peresepan Formularium Nasional, dan checklist kelengkapan berkas klaim BPJS Kesehatan di Indonesia.

Core Diagnostic Triggers

Pasien harus memenuhi kriteria klinis kegawatan yang membutuhkan perawatan intensif, seperti:

Gagal napas akut (misal: ARDS, pneumonia berat, asma berat, COPD eksaserbasi berat)
Syok (syok septik, syok kardiogenik, syok hipovolemik, syok anafilaktik)
Gagal jantung akut
Gangguan kesadaran berat (GCS ≤ 8)
Pasca operasi mayor dengan risiko komplikasi tinggi
Gagal multi organ (MODS)
Gangguan hemodinamik berat yang memerlukan monitoring invasif
Kebutuhan ventilator mekanik atau alat bantu napas lainnya
Kebutuhan continuous renal replacement therapy (CRRT) atau hemodialisis emergensi
**Penilaian Skor**:

Penggunaan skor klinis seperti APACHE II, SOFA, atau NEWS untuk mendukung kebutuhan perawatan ICU.

Harus ada dokumentasi medis yang jelas mengenai kondisi akut/kritis yang tidak dapat ditangani di ruang rawat inap biasa.

1. **Penilaian Awal oleh Dokter Spesialis**

Pasien dinilai oleh dokter spesialis terkait (misal: penyakit dalam, anestesi, bedah, paru, jantung) dan dinyatakan membutuhkan perawatan ICU.

2. **Indikasi dan Justifikasi Medis**

3. **Surat Pengantar/Permintaan Masuk ICU**

Dokter penanggung jawab membuat surat permintaan masuk ICU dengan alasan medis yang jelas.

4. **Durasi Perawatan**

BPJS Kesehatan menanggung biaya perawatan ICU sesuai kebutuhan medis, namun evaluasi dilakukan setiap 3x24 jam oleh tim medis.
Perpanjangan rawat ICU harus didasarkan pada evaluasi klinis dan dokumentasi perkembangan pasien.

5. **Pembatasan Layanan**

Hanya tindakan, obat, dan alat yang sesuai indikasi medis dan tercantum dalam Fornas/BPJS yang dapat diklaim.
Tidak menanggung ICU untuk kasus non-medis (misal: permintaan keluarga tanpa indikasi medis).

6. **Transisi Keluar ICU**

Pasien yang sudah stabil dan tidak lagi membutuhkan perawatan intensif harus segera dipindahkan ke ruang rawat inap biasa.

**Dokumen Klinis**
Resume medis lengkap dengan diagnosis utama dan komorbid (ICD-10 wajib dicantumkan, contoh: J96.0 untuk gagal napas akut, R57.9 untuk syok, I46.9 untuk henti jantung, dll.)
Catatan harian perkembangan pasien di ICU (progress note harian)
Hasil penunjang (laboratorium, radiologi, rekam jantung, dsb.) yang mendukung indikasi ICU
Surat permintaan masuk ICU dari dokter spesialis penanggung jawab
Penilaian skor kegawatan (APACHE II/SOFA/NEWS) bila tersedia
**Administrasi BPJS**
Surat Eligibilitas Peserta (SEP) aktif
Surat rujukan berjenjang dari Faskes 1/Faskes 2 (kecuali kasus gawat darurat)
Bukti klaim rawat inap (formulir klaim BPJS)
Identitas pasien (KTP/KIS/BPJS)
**Dokumen Pendukung**
Surat persetujuan tindakan medis (informed consent) untuk tindakan invasif di ICU
Surat keterangan dokter spesialis yang menandatangani permintaan dan evaluasi perpanjangan rawat ICU
Bila pasien rujukan, lampirkan surat rujukan dan resume medis dari Faskes pengirim
**Catatan Penting**
Semua dokumen harus asli, lengkap, dan sesuai urutan waktu kejadian
Tidak ada biaya tambahan di luar ketentuan BPJS (no balance billing)
Klaim dapat ditolak jika tidak ada indikasi medis jelas, dokumen tidak lengkap, atau tidak sesuai prosedur berjenjang