Fornas BPJS Kesehatan

Panduan Praktik Klinis & Alur BPJS: Rujukan Faskes Tingkat Lanjut

Pedoman indikasi medis BPJS, dosis peresepan Formularium Nasional, dan checklist kelengkapan berkas klaim BPJS Kesehatan di Indonesia.

Core Diagnostic Triggers

Kriteria klinis, derajat keparahan penyakit, atau indikasi medis tertentu yang wajib dipenuhi pasien sebelum rujukan Faskes Tingkat Lanjut (FKRTL) dapat diberikan:

**Keterbatasan Kompetensi FKTP:** Kondisi klinis pasien tidak dapat ditangani secara tuntas atau optimal di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) karena keterbatasan kompetensi tenaga medis, sarana, dan prasarana yang tersedia di FKTP (sesuai Permenkes 3/2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan).
**Kebutuhan Pemeriksaan Penunjang Lanjut:** Pasien membutuhkan pemeriksaan diagnostik atau penunjang yang lebih kompleks dan spesifik yang tidak tersedia di FKTP (contoh: MRI, CT-Scan, USG Doppler, Endoskopi, pemeriksaan laboratorium khusus).
**Kebutuhan Tindakan Medis Spesialis/Subspesialis:** Pasien memerlukan penanganan atau tindakan medis oleh dokter spesialis atau subspesialis, seperti tindakan bedah, kemoterapi, radioterapi, kateterisasi jantung, hemodialisis, atau prosedur invasif lainnya.
**Kondisi Kegawatdaruratan Medis:** Pasien mengalami kondisi kegawatdaruratan medis yang mengancam jiwa atau menyebabkan kecacatan, sehingga memerlukan penanganan segera di IGD FKRTL.
**Komplikasi Penyakit Kronis atau Kondisi Akut:** Adanya komplikasi dari penyakit kronis atau kondisi akut yang memerlukan penanganan multidisiplin atau intervensi medis yang kompleks.
**Tidak Ada Perbaikan dengan Terapi FKTP:** Pasien telah mendapatkan penanganan yang optimal di FKTP (dilakukan evaluasi dan tindakan sesuai standar) namun tidak menunjukkan perbaikan signifikan.

Standard Treatment Workflow

Langkah demi langkah petunjuk pembatasan rujukan, pagu kuantitas maksimal, serta durasi terapi maksimal yang ditanggung oleh BPJS Fornas:

1. **Prinsip Rujukan Berjenjang:** Pasien wajib mendapatkan pelayanan kesehatan dari FKTP terlebih dahulu sebagai gerbang utama, kecuali dalam kondisi kegawatdaruratan medis yang memerlukan penanganan langsung di FKRTL.

2. **Evaluasi dan Penerbitan Surat Rujukan oleh FKTP:**

Dokter di FKTP melakukan pemeriksaan menyeluruh dan menilai kondisi pasien yang tidak dapat ditangani sesuai standar kompetensi FKTP.
Dokter menerbitkan surat rujukan ke FKRTL yang relevan dengan kondisi medis pasien.
Data rujukan diinput dan divalidasi melalui sistem rujukan elektronik (SISRUTE) ke FKRTL yang dituju.

3. **Masa Berlaku Surat Rujukan:**

Umumnya, surat rujukan berlaku untuk 1 (satu) kali kunjungan ke FKRTL.
Untuk kasus penyakit kronis atau kondisi yang memerlukan kontrol berulang di FKRTL, surat rujukan dari FKTP dapat berlaku untuk beberapa kali kunjungan kontrol dalam periode tertentu (misalnya 3 bulan), yang kemudian akan diperpanjang melalui surat kontrol dari dokter spesialis di FKRTL. Setelah masa berlaku surat kontrol habis, pasien wajib kembali meminta rujukan baru dari FKTP.

4. **Pelayanan di FKRTL:** Setelah mendapatkan rujukan, pasien dapat mendaftar dan mendapatkan pelayanan di poliklinik spesialis yang dituju di FKRTL.

5. **Rujukan Balik:** Setelah pasien selesai mendapatkan penanganan di FKRTL dan kondisinya stabil atau memungkinkan untuk melanjutkan penanganan di FKTP, dokter spesialis di FKRTL wajib memberikan surat rujukan balik ke FKTP. Surat rujukan balik ini berisi ringkasan riwayat penyakit, penanganan yang telah diberikan, dan rencana tindak lanjut di FKTP. Proses ini juga sebaiknya terintegrasi melalui SISRUTE.

6. **Kasus Kegawatdaruratan:** Pasien dengan kondisi kegawatdaruratan medis dapat langsung menuju Instalasi Gawat Darurat (IGD) FKRTL tanpa memerlukan surat rujukan awal. FKRTL wajib memberikan pelayanan sesuai kondisi medis. Setelah penanganan kegawatdaruratan, FKRTL akan berkoordinasi dengan FKTP pasien (melalui SISRUTE atau surat informasi/rujukan balik) untuk kelanjutan penanganan.

BPJS Compliance Checklist

Kelengkapan berkas administratif dan klinis secara lengkap agar klaim tidak ditolak verifikator:

**Identitas Peserta:**
Kartu BPJS Kesehatan (fisik atau digital) atau KTP/NIK yang valid dan aktif.
Buku Kesehatan atau kartu identitas lainnya (jika diperlukan).
**Surat Rujukan dari FKTP:**
**Asli** dan/atau **terdata di SISRUTE** (Sistem Rujukan Terintegrasi). Rujukan melalui SISRUTE adalah prioritas utama.
**Tanggal Rujukan:** Harus masih berlaku (umumnya tidak lebih dari 3 bulan dari tanggal penerbitan untuk rujukan non-kronis, atau sesuai kebijakan setempat/jenis penyakit).
**Diagnosis (ICD-10):** Wajib mencantumkan diagnosis utama (ICD-10) atau indikasi klinis yang jelas dan tepat sebagai alasan rujukan.
**Tujuan Rujukan:** Mencantumkan spesialisasi atau jenis pelayanan di FKRTL yang dituju secara spesifik (misalnya: "Ke Dokter Spesialis Penyakit Dalam", "Ke Poliklinik Bedah Umum", "Untuk Tindakan Fisioterapi").
**Tanda Tangan Dokter:** Ditandatangani oleh dokter penanggung jawab FKTP yang merujuk.
**Ringkasan Medis FKTP:** Melampirkan ringkasan rekam medis pasien di FKTP yang berisi riwayat pemeriksaan, diagnosis banding, tindakan/terapi yang sudah diberikan, dan alasan kuat rujukan untuk menunjukkan bahwa kondisi pasien memang melebihi kompetensi FKTP.
**Rujukan Berulang/Surat Kontrol:**
Untuk pasien penyakit kronis yang memerlukan kontrol berulang di FKRTL, surat kontrol dari dokter spesialis di FKRTL dapat digunakan untuk kunjungan berikutnya dalam batas waktu yang ditentukan (misalnya 3 bulan), tanpa perlu rujukan baru dari FKTP.
Setelah masa berlaku surat kontrol habis, pasien wajib kembali meminta rujukan dari FKTP.
Informasi rujukan berulang ini juga harus terekam dalam sistem BPJS Kesehatan dan SISRUTE.
**Surat Eligibilitas Peserta (SEP):** Setiap kali kunjungan ke FKRTL menggunakan rujukan BPJS, wajib diterbitkan SEP sebagai bukti hak peserta untuk mendapatkan pelayanan. SEP ini akan mencantumkan nomor rujukan dan data peserta.
**Catatan Medis FKRTL:** Rekam medis pasien di FKRTL harus lengkap, memuat justifikasi medis yang kuat atas semua pelayanan yang diberikan, hasil pemeriksaan, diagnosis (ICD-10), dan rencana terapi.
**Kasus Kegawatdaruratan Medis:**
Tidak memerlukan surat rujukan awal.
Verifikator akan menilai berdasarkan rekam medis IGD (hasil triase, tanda-tanda vital, kondisi klinis, diagnosis IGD, tindakan awal) untuk memastikan bahwa kondisi pasien memang masuk kategori gawat darurat.
FKRTL wajib melakukan koordinasi dengan FKTP pasien (melalui SISRUTE atau surat informasi/rujukan balik) setelah penanganan gawat darurat.