Fornas BPJS Kesehatan

Panduan Praktik Klinis & Alur BPJS: Rujukan Faskes Tingkat Lanjut

Pedoman indikasi medis BPJS, dosis peresepan Formularium Nasional, dan checklist kelengkapan berkas klaim BPJS Kesehatan di Indonesia.

Core Diagnostic Triggers

**Kondisi medis tidak dapat ditangani di Faskes Tingkat Pertama (FKTP):**

Pasien mengalami keluhan, gejala, atau diagnosis yang memerlukan penanganan, pemeriksaan, atau tindakan lanjutan yang tidak tersedia di FKTP (Puskesmas, klinik pratama, dokter keluarga).

**Kebutuhan pemeriksaan penunjang lanjutan:**

Diperlukan pemeriksaan laboratorium, radiologi, atau penunjang lain yang tidak dapat dilakukan di FKTP.

**Kegawatan terbatas:**

Kasus gawat darurat yang masih dapat distabilkan di FKTP, tetapi membutuhkan perawatan lanjutan di Faskes Tingkat Lanjut (FKTL).

**Kegagalan tata laksana di FKTP:**

Pasien tidak membaik atau memburuk setelah terapi standar di FKTP sesuai protokol.

**Kebutuhan konsultasi spesialis/subspesialis:**

Indikasi medis yang memerlukan evaluasi, diagnosis, atau terapi oleh dokter spesialis/subspesialis.

**Kondisi kronis atau penyakit tertentu:**

Penyakit kronis (misal: diabetes, hipertensi, penyakit jantung, kanker, gagal ginjal, dll) yang memerlukan penanganan lanjutan atau rencana terapi khusus.

Standard Treatment Workflow

1. **Evaluasi Awal di FKTP:**

Pemeriksaan dan penegakan diagnosis awal oleh dokter di FKTP.
Pemberian terapi awal sesuai standar pelayanan minimal.

2. **Penilaian Indikasi Rujukan:**

Jika kondisi memenuhi kriteria rujukan, dokter FKTP mengisi surat rujukan BPJS Kesehatan.

3. **Pengisian Surat Rujukan:**

Surat rujukan diisi lengkap, mencantumkan diagnosis (ICD-10), hasil pemeriksaan, terapi yang telah diberikan, dan alasan rujukan.

4. **Pemilihan Faskes Rujukan:**

Rujukan diberikan ke FKTL sesuai dengan jejaring BPJS Kesehatan (RS tipe D/C/B/A, klinik utama, atau RS khusus).

5. **Durasi Berlaku Rujukan:**

Surat rujukan berlaku maksimal 30 hari kalender sejak tanggal diterbitkan.
Untuk penyakit kronis tertentu, rujukan dapat berlaku hingga 3 bulan (sesuai kebijakan BPJS dan diagnosis).

6. **Pemberian Layanan di FKTL:**

FKTL melakukan pemeriksaan lanjutan, terapi, atau tindakan sesuai kebutuhan.
Jika perlu, FKTL dapat merujuk ke tingkat yang lebih tinggi dengan surat rujukan baru.

7. **Pagu Layanan:**

Tidak ada batasan kuantitas kunjungan selama masih dalam masa berlaku rujukan dan indikasi medis jelas.
Untuk kontrol lanjutan penyakit kronis, kunjungan dapat dilakukan sesuai jadwal kontrol dokter spesialis.

BPJS Compliance Checklist

**Surat Rujukan Resmi BPJS Kesehatan:**
Diisi lengkap dan jelas (identitas pasien, FKTP pengirim, FKTL tujuan, diagnosis ICD-10, alasan rujukan, tanda tangan dan stempel dokter FKTP).
**Dokumentasi Medis:**
Rekam medis di FKTP mencatat kronologi, hasil pemeriksaan, terapi yang telah diberikan, dan alasan rujukan.
**Kartu BPJS Kesehatan Aktif:**
Pasien wajib membawa kartu BPJS Kesehatan yang masih aktif.
**Identitas Diri:**
KTP atau identitas resmi lain yang sesuai dengan data BPJS.
**Rujukan Berjenjang:**
Rujukan harus berjenjang: FKTP → FKTL (kecuali kasus gawat darurat).
**ICD-10 Diagnosis:**
Diagnosis pada surat rujukan harus menggunakan kode ICD-10 yang sesuai dan relevan.
**Tanda Tangan dan Stempel Dokter FKTP:**
Surat rujukan wajib ditandatangani dan distempel oleh dokter FKTP yang memeriksa.
**Kelengkapan Administrasi di FKTL:**
FKTL wajib memverifikasi kelengkapan berkas sebelum memberikan pelayanan.
**Khusus Penyakit Kronis:**
Jika rujukan berlaku 3 bulan, lampirkan bukti diagnosis kronis dan rencana kontrol dari dokter spesialis.
**Kasus Gawat Darurat:**
Rujukan tidak diperlukan, pasien dapat langsung ke IGD FKTL terdekat (dengan kriteria kegawatdaruratan medis yang jelas).

*Catatan:**

Klaim dapat ditolak jika ada kekurangan dokumen, data tidak sesuai, rujukan tidak berjenjang, atau diagnosis tidak relevan dengan layanan yang diberikan. Selalu perbarui informasi sesuai regulasi BPJS Kesehatan terbaru.