|Konsensus.id
Kembali ke Pencarian
Fornas BPJS Kesehatan

Panduan Praktik Klinis & Alur BPJS: Rujukan Kronis Prb

Pedoman indikasi medis BPJS, dosis peresepan Formularium Nasional, dan checklist kelengkapan berkas klaim BPJS Kesehatan di Indonesia.

Core Diagnostic Triggers

Pasien Program Rujuk Balik (PRB) adalah pasien dengan kondisi kronis stabil yang sebelumnya telah mendapatkan pelayanan di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) dan kini dirujuk kembali ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk pengelolaan rutin. Kriteria klinis yang wajib dipenuhi untuk pasien PRB antara lain:

1. **Diagnosis Penyakit Kronis:** Pasien didiagnosis dengan salah satu penyakit kronis yang masuk dalam daftar PRB BPJS Kesehatan, meliputi namun tidak terbatas pada:

  • Diabetes Mellitus Tipe 2
  • Hipertensi Esensial
  • Penyakit Jantung Koroner (stabil)
  • Asma Bronkial (persisten ringan-sedang, terkontrol)
  • Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) (stabil)
  • Skizofrenia (stabil)
  • Epilepsi (terkontrol, bebas kejang)
  • Stroke (pasca-stroke dengan kondisi stabil)
  • Systemic Lupus Erythematosus (SLE) (terkontrol)
  • Penyakit Autoimun lain yang telah dinyatakan stabil.

2. **Kondisi Klinis Stabil:**

  • Tidak mengalami komplikasi akut atau eksaserbasi (perburukan) dalam 3 bulan terakhir.
  • Kondisi klinis terkontrol dengan terapi yang sedang dijalani (misal: tekanan darah dalam rentang normal, kadar gula darah terkontrol, frekuensi kejang minimal/tidak ada, gejala asma terkontrol).
  • Tidak ada perubahan regimen terapi yang signifikan dalam 3 bulan terakhir.
  • Pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri atau dengan bantuan minimal.

3. **Kepatuhan Terapi:** Pasien menunjukkan kepatuhan yang baik terhadap regimen pengobatan dan kontrol rutin.

4. **Penilaian Spesialis FKRTL:** Pasien telah dievaluasi dan dinyatakan layak untuk dirujuk balik oleh Dokter Spesialis di FKRTL yang merawat.

  • --

Standard Treatment Workflow

Tata laksana peresepan dan durasi terapi untuk pasien PRB di FKTP harus mengikuti pedoman yang ditetapkan oleh Dokter Spesialis FKRTL:

1. **Inisiasi PRB:** Dokter Spesialis di FKRTL melakukan asesmen terhadap kondisi pasien. Jika memenuhi kriteria stabil, Dokter Spesialis menerbitkan Surat Rujuk Balik atau formulir PRB yang berisi:

  • Diagnosis dan ICD-10 yang sesuai.
  • Regimen obat yang spesifik (nama obat, dosis, bentuk sediaan, frekuensi).
  • Jumlah obat yang diresepkan untuk setiap pengambilan (umumnya untuk 30 hari).
  • Interval kontrol kembali ke FKRTL (misalnya setiap 3 atau 6 bulan, tergantung penyakit dan kondisi pasien).

2. **Peresepan di FKTP:**

  • Dokter di FKTP hanya dapat meresepkan obat sesuai dengan *daftar dan dosis yang tertera jelas* pada Surat Rujuk Balik dari FKRTL.
  • **Pembatasan Kuantitas:** Peresepan obat di FKTP hanya untuk kebutuhan terapi maksimal **30 hari** (1 bulan) per kunjungan.
  • **Perpanjangan Resep:** Peresepan dapat diperpanjang secara rutin setiap bulan di FKTP, selama pasien stabil dan belum tiba jadwal kontrol kembali ke FKRTL.
  • **Durasi Terapi Maksimal tanpa Evaluasi FKRTL:** Pasien dapat melanjutkan pengobatan di FKTP sesuai regimen spesialis hingga jadwal kontrol kembali ke FKRTL yang ditentukan (umumnya 3 atau 6 bulan). Jika kondisi pasien memburuk atau tidak stabil sebelum jadwal kontrol kembali, Dokter FKTP wajib merujuk kembali pasien ke FKRTL.
  • **Larangan Perubahan Resep:** Dokter FKTP **tidak diperkenankan** mengubah jenis, dosis, atau regimen obat yang telah ditetapkan oleh Dokter Spesialis di FKRTL tanpa persetujuan atau evaluasi ulang dari Dokter Spesialis tersebut. Jika perubahan diperlukan, pasien harus dirujuk kembali ke FKRTL.

3. **Pengambilan Obat:** Obat dapat diambil di FKTP atau di apotek/instalasi farmasi yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, sesuai ketentuan yang berlaku di wilayah tersebut, dengan membawa resep dari FKTP dan Surat Rujuk Balik.

  • --

BPJS Compliance Checklist

Agar klaim pelayanan PRB tidak ditolak oleh verifikator BPJS Kesehatan, pastikan kelengkapan berkas administratif dan klinis berikut:

1. **Berkas Administratif Wajib:**

  • **Kartu BPJS Kesehatan** (asli/fotokopi) atau KTP yang masih berlaku.
  • **Surat Eligibilitas Peserta (SEP)** yang diterbitkan oleh FKTP untuk pelayanan PRB.
  • **Surat Rujuk Balik (SRB) dari FKRTL:** Ini adalah dokumen **paling krusial**. SRB harus berisi:
  • Identitas lengkap pasien.
  • Diagnosis medis (dengan kode ICD-10).
  • Daftar obat yang diresepkan secara detail (nama obat, sediaan, dosis, frekuensi penggunaan).
  • Tanggal peresepan oleh Spesialis FKRTL.
  • Jadwal kontrol kembali ke FKRTL.
  • Nama dan tanda tangan Dokter Spesialis yang merujuk balik.
  • Cap institusi FKRTL.
  • **Rekam Medis FKTP:** Catatan lengkap hasil pemeriksaan, diagnosis, dan terapi yang diberikan di FKTP, termasuk tanggal kunjungan dan paraf Dokter FKTP.
  • **Resep Obat FKTP:** Resep yang dikeluarkan oleh Dokter FKTP harus sesuai persis dengan yang tertera pada Surat Rujuk Balik.

2. **Berkas Klinis Wajib:**

  • **Diagnosis (ICD-10):** Diagnosis harus sesuai dengan daftar penyakit kronis yang masuk dalam program PRB dan tertulis jelas di Surat Rujuk Balik serta rekam medis FKTP. Contoh ICD-10 yang umum:
  • Diabetes Mellitus: E11.9 (DM Tipe 2 tanpa komplikasi)
  • Hipertensi: I10 (Hipertensi Esensial/Primer)
  • Penyakit Jantung Koroner: I25.1 (Atherosclerotic heart disease)
  • Asma Bronkial: J45.9 (Asthma, unspecified)
  • PPOK: J44.9 (Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified)
  • Skizofrenia: F20.9 (Schizophrenia, unspecified)
  • Epilepsi: G40.9 (Epilepsy, unspecified)
  • Stroke: I69.3 (Sequelae of cerebral infarction) atau G46 (jika sindrom spesifik)
  • SLE: M32.9 (Systemic lupus erythematosus, unspecified)
  • **Kondisi Klinis Pasien:** Dokumentasikan status klinis pasien yang menunjukkan stabilitas kondisi (misal: hasil pengukuran tekanan darah, kadar gula darah, frekuensi serangan asma, status neurologis pasca-stroke, dll.) pada rekam medis FKTP.
  • **Kesesuaian Obat:** Pastikan obat yang diresepkan dan diberikan oleh FKTP sesuai jenis, dosis, dan kuantitasnya dengan yang tertera di Surat Rujuk Balik.

3. **Persyaratan Rujukan Berjenjang:**

  • Inisiasi PRB dilakukan oleh FKRTL (Dokter Spesialis) yang merujuk balik pasien ke FKTP. Pasien tidak dapat mengajukan PRB secara mandiri dari FKTP tanpa Surat Rujuk Balik dari FKRTL.
  • FKTP yang melayani pasien PRB harus sesuai dengan FKTP terdaftar peserta BPJS Kesehatan.
  • Jika pasien mengalami perburukan kondisi atau komplikasi, Dokter FKTP wajib menerbitkan rujukan berjenjang kembali ke FKRTL.

4. **Spesialis Spesifik yang Wajib Menandatangani:** Surat Rujuk Balik harus ditandatangani oleh Dokter Spesialis yang relevan dengan penyakit kronis pasien dari FKRTL. Contoh:

  • Penyakit Dalam (Internist) untuk DM, Hipertensi, SLE.
  • Kardiolog untuk Penyakit Jantung Koroner.
  • Pulmonolog (Sp.P) untuk Asma, PPOK.
  • Neurolog (Sp.S) untuk Epilepsi, Stroke.
  • Psikiater (Sp.KJ) untuk Skizofrenia.
  • *Penting:** Peraturan BPJS Kesehatan dapat mengalami perubahan sewaktu-waktu. Selalu rujuk pada pedoman terbaru dari BPJS Kesehatan dan Kantor Cabang BPJS Kesehatan setempat untuk informasi terkini.