Fornas BPJS Kesehatan

Panduan Praktik Klinis & Alur BPJS: Syarat Hemodialisis

Pedoman indikasi medis BPJS, dosis peresepan Formularium Nasional, dan checklist kelengkapan berkas klaim BPJS Kesehatan di Indonesia.

Core Diagnostic Triggers

Hemodialisis kronis oleh BPJS Kesehatan diindikasikan pada pasien dengan Penyakit Ginjal Kronis (PGK) Stadium 5 atau Gagal Ginjal Tahap Akhir (GGTA) yang memenuhi salah satu atau lebih kriteria klinis berikut, setelah evaluasi dan penanganan konservatif yang optimal tidak berhasil:

1. **Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) < 15 mL/menit/1.73m²** (berdasarkan rumus CKD-EPI, MDRD, atau Cockcroft-Gault, tergantung pedoman lokal RS) dengan adanya gejala uremik atau komplikasi.

2. **Gejala Uremik Berat:**

Mual, muntah, anoreksia berat, atau penurunan berat badan yang signifikan akibat uremia.
Kelemahan dan kelelahan ekstrem yang mengganggu kualitas hidup.
Perubahan status mental (ensefalopati uremik), seperti letargi, kebingungan, atau kejang.
Neuropati perifer atau restless legs syndrome yang berat.
Perikarditis uremik.

3. **Komplikasi Cairan dan Elektrolit yang Refrakter:**

Overload cairan yang menyebabkan edema paru atau efusi pleura, tidak responsif terhadap diuretik dosis maksimal dan restriksi cairan.
Hiperkalemia berat (kalium serum > 6.5 mEq/L) yang refrakter terhadap penanganan medis.
Asidosis metabolik berat (pH < 7.2 atau bikarbonat serum < 15 mEq/L) yang tidak terkoreksi dengan pemberian bikarbonat oral/intravena.
Hipertensi refrakter (tidak terkontrol dengan ≥ 3 jenis obat antihipertensi dari golongan berbeda, termasuk diuretik, dan kontrol volume yang adekuat).

4. **Malnutrisi Progresif** yang berhubungan dengan PGK stadium lanjut dan tidak dapat diatasi dengan intervensi nutrisi.

5. **Perdarahan gastrointestinal** akibat disfungsi platelet uremik yang berulang atau sulit diatasi.

Standard Treatment Workflow

1. **Evaluasi Awal:** Pasien harus dievaluasi secara komprehensif oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam (Sp.PD), dan selanjutnya dirujuk ke Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi (Sp.PD-KGH) atau dokter yang berkompeten di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut yang memiliki unit hemodialisis.

2. **Keputusan Klinis:** Sp.PD-KGH akan menentukan indikasi hemodialisis berdasarkan kriteria di atas dan mendokumentasikan keputusan tersebut dalam rekam medis.

3. **Persiapan Akses Vaskular:** Sebelum memulai hemodialisis kronis, sangat dianjurkan untuk mempersiapkan akses vaskular permanen (Fistula Arteri Vena/AV Fistula atau AV Graft). Jika akses permanen belum siap, dapat menggunakan kateter double lumen (CVC) sementara/semi-permanen.

4. **Frekuensi dan Durasi Terapi:**

Untuk pasien PGK Stadium 5/GGTA, frekuensi standar adalah **2-3 kali per minggu**.
Durasi setiap sesi hemodialisis adalah **4-5 jam**, disesuaikan dengan kondisi klinis pasien dan efektivitas dialisis yang diperlukan.
Pagu kuantitas adalah **jumlah sesi yang diperlukan** berdasarkan indikasi medis dan keputusan Sp.PD-KGH.

5. **Durasi Terapi Maksimal:** Hemodialisis adalah terapi pengganti ginjal yang bersifat **seumur hidup** untuk pasien GGTA, kecuali pasien mendapatkan transplantasi ginjal yang berhasil. BPJS Kesehatan menanggung biaya hemodialisis selama indikasi medis masih terpenuhi.

6. **Monitoring dan Evaluasi:** Pasien harus dievaluasi secara berkala oleh Sp.PD-KGH untuk menilai kecukupan dialisis, komplikasi, dan kondisi umum. Penyesuaian regimen dialisis dapat dilakukan berdasarkan hasil evaluasi ini.

BPJS Compliance Checklist

Untuk memastikan klaim hemodialisis diterima oleh verifikator BPJS Kesehatan, kelengkapan berkas administratif dan klinis berikut WAJIB dipenuhi:

1. **Rujukan Berjenjang:**

Rujukan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) yang memiliki layanan Sp.PD.
Rujukan internal di FKRTL ke Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi (Sp.PD-KGH) atau dokter umum yang kompeten di unit dialisis dengan supervisi Sp.PD-KGH.
Surat rujukan harus mencantumkan diagnosis dan indikasi rujukan yang jelas.

2. **Surat Eligibilitas Peserta (SEP):** Wajib diterbitkan untuk setiap kunjungan/sesi hemodialisis atau per periode yang disetujui (misalnya, per bulan untuk sesi rutin).

3. **Diagnosis Utama dan Komorbiditas:**

Diagnosis utama PGK Stadium 5 atau Gagal Ginjal Tahap Akhir (GGTA) dengan kode ICD-10:
**N18.5** (Chronic kidney disease, stage 5)
**N18.6** (End-stage renal disease)
**I12.0** (Hypertensive renal disease with end-stage renal disease)
Sertakan diagnosis komorbiditas yang relevan (misalnya, Diabetes Mellitus E11.2, Hipertensi Esensial I10, Anemia D63.8).

4. **Resume Medis/Catatan Progres:**

**Saat Inisiasi Hemodialisis:** Resume medis awal yang menjelaskan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, hasil laboratorium (termasuk GFR), serta alasan/indikasi kuat pasien memerlukan hemodialisis (berdasarkan Core Diagnostic Triggers).
**Untuk Sesi Lanjutan:** Catatan progres dari setiap sesi hemodialisis, mencakup:
Tanggal dan waktu mulai/akhir sesi.
Parameter vital pasien (TD, Nadi).
Tipe dialiser dan dialisat.
Akses vaskular yang digunakan.
Ultrafiltrasi (UF) dan berat badan post-dialisis.
Komplikasi yang terjadi selama sesi dan penanganannya.
Tanda tangan DPJP atau dokter pelaksana.

5. **Surat Perintah Hemodialisis (SPHD):** Surat tertulis dari Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Sp.PD-KGH yang menginstruksikan pelaksanaan hemodialisis, mencakup frekuensi dan durasi.

6. **Informed Consent:** Persetujuan tindakan medis dari pasien atau keluarga yang ditandatangani.

7. **Sertifikasi Unit Hemodialisis:** Pastikan Fasilitas Kesehatan tempat dilakukannya hemodialisis telah terakreditasi dan memiliki izin operasional sesuai standar pelayanan dialisis di Indonesia.

8. **DPJP yang Berkompeten:** Semua keputusan klinis dan rekam medis harus ditandatangani oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi (Sp.PD-KGH) atau dokter umum terlatih dengan supervisi Sp.PD-KGH.

9. **Laporan Hasil Laboratorium:** Terutama hasil laboratorium terbaru (minimal kreatinin serum, ureum, elektrolit, Hb, GFR) yang mendukung diagnosis dan kebutuhan hemodialisis.

Dengan melengkapi seluruh persyaratan di atas, diharapkan proses klaim hemodialisis dapat berjalan lancar dan diterima oleh BPJS Kesehatan.