Fornas BPJS Kesehatan

Panduan Praktik Klinis & Alur BPJS: Terapi Kanker Kemoterapi

Pedoman indikasi medis BPJS, dosis peresepan Formularium Nasional, dan checklist kelengkapan berkas klaim BPJS Kesehatan di Indonesia.

Core Diagnostic Triggers

**Diagnosis Kanker Tegak**

Diagnosis kanker harus ditegakkan secara klinis dan/atau histopatologis (biopsi atau sitologi) sesuai standar diagnosis kanker yang berlaku.

**Stadium Penyakit**

Stadium kanker harus ditentukan dan dicantumkan secara jelas (misal: stadium I-IV, lokal, lokal lanjut, metastatik) sesuai pedoman nasional atau internasional.

**Indikasi Medis Kemoterapi**

Kemoterapi diberikan sesuai indikasi medis:

Kanker solid atau hematologi yang terbukti sensitif terhadap kemoterapi.
Sebagai terapi kuratif, neoadjuvan, adjuvan, atau paliatif sesuai protokol.
**Penilaian Kondisi Umum Pasien**

Status performa pasien (misal: ECOG/WHO ≤2) dan fungsi organ vital (ginjal, hati, sumsum tulang) harus layak untuk menerima kemoterapi.

**Tidak Ada Kontraindikasi**

Tidak terdapat kontraindikasi absolut terhadap regimen kemoterapi yang akan diberikan.

Standard Treatment Workflow

1. **Penegakan Diagnosis dan Stadium**

Lakukan pemeriksaan penunjang (patologi, imaging) untuk menegakkan diagnosis dan stadium.

2. **Penentuan Regimen Kemoterapi**

Pilih regimen kemoterapi sesuai Fornas (Formularium Nasional) dan protokol nasional/internasional untuk jenis dan stadium kanker.
Hanya regimen yang tercantum di Fornas yang dijamin BPJS.

3. **Pembatasan Resep dan Pagu**

Jumlah siklus dan jenis obat sesuai protokol yang berlaku untuk diagnosis dan stadium pasien.
Pagu maksimal:
Umumnya 1 siklus kemoterapi per klaim (biasanya 21 atau 28 hari, tergantung regimen).
Jumlah obat per siklus sesuai protokol (misal: 6 siklus untuk adjuvan, hingga progresi untuk paliatif).
Obat pendukung (antiemetik, G-CSF, dll) hanya dijamin sesuai kebutuhan dan Fornas.

4. **Evaluasi dan Monitoring**

Evaluasi respons dan efek samping setiap siklus.
Lanjutkan, modifikasi, atau hentikan terapi sesuai hasil evaluasi dan protokol.

5. **Durasi Maksimal**

Durasi terapi sesuai protokol (misal: maksimal 6 siklus untuk adjuvan, hingga progresi untuk paliatif).
Tidak dijamin untuk terapi di luar protokol atau off-label.

BPJS Compliance Checklist

**Dokumen Klinis Wajib**
Resume medis lengkap dengan diagnosis, stadium, dan rencana terapi.
Hasil patologi/anatomi patologi (biopsi/sitologi) yang mengonfirmasi diagnosis kanker.
Hasil penunjang staging (CT scan, MRI, PET scan, USG, dll) jika diperlukan.
Catatan status performa pasien (ECOG/WHO).
Catatan fungsi organ vital (laboratorium darah lengkap, fungsi ginjal, hati).
**Dokumen Administratif**
Surat rujukan berjenjang dari Faskes 1 ke Faskes 2/3 sesuai ketentuan.
Surat persetujuan tindakan medis (informed consent) untuk kemoterapi.
Formulir permohonan kemoterapi sesuai format RS/Faskes.
**Kelengkapan Resep**
Resep ditulis oleh dokter spesialis onkologi medik/hematologi onkologi medik atau dokter spesialis lain yang kompeten sesuai jenis kanker.
Regimen, dosis, dan siklus kemoterapi harus sesuai Fornas dan protokol.
Cantumkan ICD-10 diagnosis utama kanker secara spesifik (misal: C50.9 untuk kanker payudara, C18.9 untuk kanker kolon).
**Dokumentasi Evaluasi**
Catatan evaluasi respons dan efek samping setiap siklus.
Dokumentasi alasan penghentian/modifikasi terapi jika terjadi.
**Lain-lain**
Tidak boleh ada penggantian regimen tanpa alasan medis yang jelas dan terdokumentasi.
Klaim tidak dijamin untuk terapi off-label, kombinasi di luar Fornas, atau tanpa rujukan berjenjang.
Semua dokumen harus lengkap, jelas, dan dapat diverifikasi oleh verifikator BPJS Kesehatan.