Panduan Praktik Klinis & Alur BPJS: Ansietas Menyeluruh

Diagnosis Ansietas Menyeluruh (F41.1 menurut PPDGJ-III/ICD-10) ditegakkan berdasarkan kriteria klinis yang konsisten dan persisten.

• **Kriteria Diagnosis (PPDGJ-III):**
• Adanya ketegangan motorik, overaktivitas autonomik, dan kekhawatiran yang berkepanjangan dan mengganggu tentang sejumlah kejadian atau aktivitas (misalnya, kinerja kerja atau sekolah).
• Ketegangan, kekhawatiran, atau gejala fisik terjadi lebih sering daripada tidak, selama minimal **enam bulan**.
• Individu sulit mengendalikan kekhawatirannya.
• Ketegangan, kekhawatiran, atau gejala fisik dikaitkan dengan **tiga (atau lebih)** dari enam gejala berikut (hanya satu gejala yang diperlukan untuk anak-anak):

1. Kegelisahan atau perasaan "di ujung tanduk" (restlessness/feeling keyed up or on edge).

2. Mudah lelah (easily fatigued).

3. Sulit berkonsentrasi atau pikiran kosong (difficulty concentrating or mind going blank).

4. Iritabilitas (irritability).

5. Ketegangan otot (muscle tension).

6. Gangguan tidur (kesulitan tidur atau tetap tidur, atau tidur yang tidak pulas dan tidak menyegarkan) (sleep disturbance).

• Fokus ketegangan atau kekhawatiran tidak terbatas pada fitur gangguan Axis I lain (misalnya, kekhawatiran atau ketegangan bukan tentang mengalami serangan panik seperti pada gangguan panik, atau penilaian negatif pada fobia sosial, dll.).
• Ketegangan, kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan penderitaan yang signifikan secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau area fungsi penting lainnya.
• Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat-obatan terlarang, obat-obatan) atau kondisi medis umum (misalnya, hipertiroidisme).

• **Tanda Klinis dan Gejala Utama:**
• **Gejala Psikologis:** Kekhawatiran berlebihan yang persisten, sulit dikendalikan, perasaan tegang/gelisah, sulit konsentrasi, mudah tersinggung, pikiran kosong, overthinking tentang masa depan, keputusan kecil, atau masalah sehari-hari.
• **Gejala Fisik (Somatik):**
• **Motorik:** Ketegangan otot (leher, bahu, punggung), tremor, gelisah, tangan dingin dan basah.
• **Otonomik:** Jantung berdebar, napas pendek, mulut kering, pusing, mual, diare, sering buang air kecil, keringat dingin, rasa tidak nyaman di epigastrium.
• **Lainnya:** Kelelahan kronis, sakit kepala, gangguan tidur (insomnia inisial/terminal, tidur tidak nyenyak).

• **Pemeriksaan Penunjang (Sesuai Standar Kemenkes RI):**
• **Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Lengkap:** Wajib dilakukan untuk menyingkirkan penyebab medis lain yang dapat meniru gejala ansietas (misalnya, hipertiroidisme, pheochromocytoma, aritmia jantung, intoksikasi kafein/zat).
• **Pemeriksaan Laboratorium:**
• **Darah Lengkap:** Rutin.
• **Fungsi Tiroid (TSH, fT4):** Penting untuk menyingkirkan hipertiroidisme.
• **Gula Darah Sewaktu:** Untuk menyingkirkan hipoglikemia.
• **Elektrolit Serum:** Jika ada gejala terkait cairan/elektrolit.
• **Urin Rutin & Tes Narkoba (jika dicurigai):** Untuk menyingkirkan penyalahgunaan zat.
• **Tidak ada pemeriksaan radiologi (CT-Scan/MRI kepala) rutin yang diperlukan** kecuali ada indikasi neurologis spesifik yang ditemukan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik (misalnya, nyeri kepala berat, defisit neurologis, kejang).
• **Skala Penilaian (Opsional namun direkomendasikan):** Generalized Anxiety Disorder 7-item scale (GAD-7) atau Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A) dapat digunakan untuk menilai keparahan gejala dan memantau respons terapi, bukan sebagai alat diagnostik utama.

• --

Tata laksana Ansietas Menyeluruh melibatkan kombinasi psikoterapi dan farmakoterapi.

• *1. Terapi Non-Farmakologi (Psikoterapi):**
• **Terapi Perilaku Kognitif (CBT - Cognitive Behavioral Therapy):** Merupakan lini pertama dan paling efektif. Membantu pasien mengidentifikasi dan mengubah pola pikir dan perilaku yang berkontribusi pada ansietas.
• **Terapi Relaksasi:** Latihan pernapasan dalam, relaksasi otot progresif.
• **Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR).**
• **Dukungan Psikososial:** Edukasi mengenai kondisi, manajemen stres, gaya hidup sehat (olahraga teratur, tidur cukup, nutrisi seimbang, batasi kafein/alkohol).

• *2. Terapi Farmakologi:**

• *Lini Pertama:**
• **Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs):**
• **Mekanisme:** Meningkatkan kadar serotonin di otak. Efek terapeutik penuh biasanya terlihat setelah 4-6 minggu. Mulai dengan dosis rendah untuk meminimalkan efek samping awal (mual, agitasi).
• **Pilihan Obat & Dosis:**
• **Escitalopram:**
• *Dosis Awal:* 5 mg sekali sehari.
• *Titrasi Dosis:* Setelah 1-2 minggu, tingkatkan menjadi 10 mg sekali sehari. Dapat ditingkatkan hingga 20 mg/hari jika diperlukan.
• **Sertraline:**
• *Dosis Awal:* 25 mg sekali sehari.
• *Titrasi Dosis:* Setelah 1 minggu, tingkatkan menjadi 50 mg sekali sehari. Dapat ditingkatkan hingga 200 mg/hari jika diperlukan.
• **Fluoxetine:**
• *Dosis Awal:* 10 mg sekali sehari.
• *Titrasi Dosis:* Setelah 1-2 minggu, tingkatkan menjadi 20 mg sekali sehari. Dapat ditingkatkan hingga 60 mg/hari.
• **Paroxetine:**
• *Dosis Awal:* 10 mg sekali sehari.
• *Titrasi Dosis:* Setelah 1-2 minggu, tingkatkan menjadi 20 mg sekali sehari. Dapat ditingkatkan hingga 50 mg/hari.
• **Durasi Terapi:** Minimal 6-12 bulan setelah remisi gejala untuk mencegah relaps. Penurunan dosis harus bertahap.
• **Kontraindikasi Umum:** Penggunaan bersamaan dengan MAOIs (risiko sindrom serotonin), hipersensitivitas, penderita glaukoma sudut tertutup (khusus paroxetine).

• **Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors (SNRIs):**
• **Mekanisme:** Meningkatkan serotonin dan norepinefrin.
• **Pilihan Obat & Dosis:**
• **Venlafaxine Extended Release (XR):**
• *Dosis Awal:* 37,5 mg sekali sehari.
• *Titrasi Dosis:* Setelah 1 minggu, tingkatkan menjadi 75 mg sekali sehari. Dapat ditingkatkan hingga 225 mg/hari.
• **Duloxetine:**
• *Dosis Awal:* 30 mg sekali sehari.
• *Titrasi Dosis:* Setelah 1-2 minggu, tingkatkan menjadi 60 mg sekali sehari. Dapat ditingkatkan hingga 120 mg/hari.
• **Kontraindikasi Umum:** Penggunaan bersamaan dengan MAOIs, hipersensitivitas, hipertensi tidak terkontrol (khusus Venlafaxine), gangguan hati berat (khusus Duloxetine).

• *Lini Kedua (Jika respon tidak adekuat setelah uji coba 2 SSRI/SNRI lini pertama):**
• **Buspirone:**
• **Mekanisme:** Agonis parsial reseptor serotonin 5-HT1A. Tidak menyebabkan sedasi atau ketergantungan seperti benzodiazepin.
• *Dosis Awal:* 5 mg, 2-3 kali sehari.
• *Titrasi Dosis:* Tingkatkan secara bertahap 5 mg setiap 2-3 hari, hingga dosis maksimal 60 mg/hari dalam dosis terbagi.
• **Kontraindikasi:** Penggunaan bersamaan dengan MAOIs, gangguan hati atau ginjal berat, hipersensitivitas.

• **Pregabalin:**
• **Mekanisme:** Mengurangi pelepasan neurotransmitter rangsang dengan mengikat sub-unit alpha2-delta pada kanal kalsium.
• *Dosis Awal:* 75 mg, 2 kali sehari.
• *Titrasi Dosis:* Tingkatkan bertahap setelah 1 minggu hingga 300 mg/hari (dalam 2-3 dosis terbagi). Dosis maksimal 600 mg/hari.
• **Kontraindikasi:** Hipersensitivitas. Perhatian pada pasien gangguan ginjal.

• **Benzodiazepine (Misal: Lorazepam, Alprazolam, Diazepam):**
• **Peran:** Hanya digunakan untuk jangka pendek (maksimal 2-4 minggu) untuk mengatasi gejala ansietas akut yang berat, atau sebagai "jembatan" saat menunggu efek antidepresan mulai bekerja. **Bukan terapi jangka panjang** karena risiko ketergantungan dan toleransi.
• *Dosis:* Terendah efektif, durasi tersingkat.
• **Pilihan Obat & Dosis (contoh):**
• **Lorazepam:** 0,5 mg – 2 mg, 2-3 kali sehari.
• **Alprazolam:** 0,25 mg – 0,5 mg, 2-3 kali sehari.
• **Diazepam:** 2 mg – 5 mg, 2-3 kali sehari.
• **Kontraindikasi:** Glaukoma sudut tertutup akut, miastenia gravis, insufisiensi pernapasan berat, insufisiensi hati berat, riwayat penyalahgunaan zat. Hati-hati pada lansia (risiko jatuh) dan pasien depresi.

• **Hydroxyzine:**
• **Mekanisme:** Antihistamin dengan efek anxiolitik dan sedasi.
• **Peran:** Alternatif benzodiazepin untuk penggunaan jangka pendek.
• *Dosis:* 25-50 mg, 3-4 kali sehari (dewasa).
• **Kontraindikasi:** Hipersensitivitas, interval QT memanjang.

• --