Panduan Praktik Klinis & Alur BPJS: Artritis Reumatoid

Diagnosis Artritis Reumatoid (AR) harus ditegakkan berdasarkan kombinasi gejala klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, sesuai standar yang mengacu pada kriteria klasifikasi ACR/EULAR 2010.

• *1. Kriteria Diagnosis (ACR/EULAR 2010):**

Pasien harus memiliki setidaknya 1 sendi yang secara klinis mengalami sinovitis (pembengkakan) yang jelas, dan sinovitis tersebut tidak dapat dijelaskan oleh penyakit lain. Total skor ≥ 6 dari sistem penilaian berikut:

• **Keterlibatan Sendi (0-5 poin):**
• 1 sendi besar: 0 poin
• 2-10 sendi besar: 1 poin
• 1-3 sendi kecil: 2 poin
• 4-10 sendi kecil: 3 poin
• >10 sendi (setidaknya 1 sendi kecil): 5 poin
• **Serologi (0-3 poin):**
• RF negatif dan Anti-CCP negatif: 0 poin
• RF positif low-level atau Anti-CCP positif low-level: 2 poin
• RF positif high-level atau Anti-CCP positif high-level: 3 poin
• **Reaktan Fase Akut (0-1 poin):**
• CRP normal dan LED normal: 0 poin
• CRP abnormal atau LED abnormal: 1 poin
• **Durasi Gejala (0-1 poin):**
• < 6 minggu: 0 poin
• ≥ 6 minggu: 1 poin

• *2. Anamnesis (Tanda Klinis & Gejala Utama):**
• **Nyeri sendi dan pembengkakan:** Khas simetris, terutama sendi kecil tangan (MCP, PIP) dan kaki (MTP), pergelangan tangan. Dapat juga melibatkan lutut, bahu, siku.
• **Kekakuan pagi hari (morning stiffness):** Berlangsung > 30 menit, membaik dengan aktivitas.
• **Durasi:** Gejala persisten selama ≥ 6 minggu.
• **Gejala sistemik:** Kelelahan (fatigue), penurunan berat badan, demam subfebris, malaise.
• **Riwayat keluarga:** Adanya riwayat AR dalam keluarga.

• *3. Pemeriksaan Fisik:**
• **Inspeksi:** Pembengkakan sendi (sinovitis), eritema, deformitas (misalnya, deviasi ulnaris pada tangan, swan-neck deformity, boutonniere deformity pada jari).
• **Palpasi:** Nyeri tekan sendi, teraba hangat pada sendi yang meradang, pembengkakan sinovial (terasa seperti bantal lunak).
• **Penilaian sendi:** Pemeriksaan sendi secara menyeluruh (minimal 68 sendi untuk nyeri tekan dan 66 sendi untuk bengkak) untuk menentukan jumlah sendi yang terlibat.

• *4. Pemeriksaan Penunjang:**

• **Laboratorium:**
• **Penanda Inflamasi:**
• **Laju Endap Darah (LED/ESR):** Sering meningkat pada fase aktif penyakit.
• **C-Reactive Protein (CRP):** Lebih sensitif dari LED untuk memantau aktivitas penyakit.
• **Autoantibodi:**
• **Faktor Reumatoid (RF):** Positif pada sekitar 70-80% pasien AR. Kurang spesifik, bisa positif pada kondisi lain.
• **Anti-Cyclic Citrullinated Peptide (Anti-CCP):** Lebih spesifik untuk AR dan berkorelasi dengan prognosis yang lebih buruk (erosif).
• **Pemeriksaan Dasar (Sebelum Terapi DMARDs):**
• Darah Lengkap (DL): Untuk baseline Hb, leukosit, trombosit.
• Fungsi Hati (SGOT/SGPT): Penting sebelum pemberian DMARDs (terutama Methotrexate, Leflunomide).
• Fungsi Ginjal (Ureum/Kreatinin): Untuk baseline dan penyesuaian dosis obat.
• Urinalisis.
• Skrining infeksi: HBsAg, anti-HCV, HIV (terutama jika akan memulai terapi biologik/JAK inhibitor).
• Skrining Tuberkulosis (TB): IGRA (Interferon Gamma Release Assay) atau uji tuberkulin (PPD test) – wajib sebelum terapi biologik atau JAK inhibitor.

• **Radiologi:**
• **Foto Rontgen (X-ray):**
• Sendi tangan (AP/Lateral) dan kaki (AP/Oblique) bilateral.
• Untuk mendeteksi: Osteopenia periartikular, penyempitan celah sendi, dan erosi tulang (tanda kerusakan sendi ireversibel). Penting sebagai baseline dan untuk memantau progresivitas penyakit setiap 1-2 tahun.
• **Ultrasonografi (USG) Sendi:**
• Lebih sensitif daripada X-ray dalam mendeteksi sinovitis dan erosi dini. Dapat digunakan untuk evaluasi aktivitas penyakit dan progresivitas.
• **Magnetic Resonance Imaging (MRI):**
• Paling sensitif untuk mendeteksi sinovitis, edema sumsum tulang, dan erosi dini sebelum terlihat pada X-ray. Umumnya dilakukan pada kasus sulit atau untuk penelitian.

Tatalaksana Artritis Reumatoid (AR) bertujuan untuk mencapai remisi atau aktivitas penyakit rendah sesegera mungkin (treat-to-target) guna mencegah kerusakan sendi dan mempertahankan fungsi.

• *1. Penilaian Awal & Stratifikasi Risiko:**
• Evaluasi aktivitas penyakit menggunakan skor seperti DAS28 (Disease Activity Score 28), CDAI (Clinical Disease Activity Index), atau SDAI (Simplified Disease Activity Index).
• Identifikasi faktor prognosis buruk: RF/anti-CCP positif high-level, erosi dini pada X-ray, aktivitas penyakit tinggi, gagal cDMARDs sebelumnya, keterlibatan sendi banyak.

• *2. Terapi Non-Farmakologis:**
• **Edukasi pasien:** Tentang penyakit, pentingnya kepatuhan terapi, dan target pengobatan.
• **Fisioterapi & Latihan:** Untuk mempertahankan kekuatan otot, rentang gerak sendi, dan mengurangi nyeri.
• **Terapi Okupasi:** Untuk modifikasi aktivitas harian dan penggunaan alat bantu.
• **Istirahat:** Saat fase akut peradangan.
• **Modifikasi Gaya Hidup:** Berhenti merokok (memperburuk AR), menjaga berat badan ideal.

• *3. Terapi Farmakologis:**

• *A. Terapi Simtomatis (Jembatan/Bridging Therapy):**
• **Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs):**
• **Dosis:** Sesuai panduan umum (misal: Ibuprofen 400-800 mg 3x/hari, Meloxicam 7.5-15 mg 1x/hari).
• **Fungsi:** Mengurangi nyeri dan peradangan dengan cepat. *Bukan Disease-Modifying.*
• **Kontraindikasi:** Riwayat tukak peptik, gagal ginjal, gagal jantung berat, riwayat alergi NSAID.
• **Kortikosteroid (oral/injeksi intraartikular):**
• **Dosis:** Prednison 5-15 mg/hari (dosis rendah-sedang) atau Methylprednisolone yang setara. Injeksi intraartikular untuk sendi yang dominan meradang.
• **Fungsi:** Mengurangi peradangan secara cepat saat menunggu efek DMARDs bekerja. Dosis harus diturunkan bertahap dan dihentikan jika DMARDs sudah efektif.
• **Kontraindikasi (relatif):** Infeksi aktif, diabetes melitus tidak terkontrol, hipertensi tidak terkontrol, osteoporosis berat. Penggunaan jangka panjang dihindari karena efek samping.

• *B. Terapi Lini Pertama: cDMARDs (Conventional synthetic DMARDs)**
• Dimulai segera setelah diagnosis, idealnya dalam 3 bulan pertama.
• **1. Methotrexate (MTX):** *Pilihan utama dan standar emas.*
• **Dosis Awal:** 7.5 - 15 mg/minggu (oral atau subkutan).
• **Titrasi Dosis:** Tingkatkan bertahap 2.5 - 5 mg setiap 2-4 minggu, hingga dosis optimal 15-25 mg/minggu atau respons tercapai/toleransi maksimal.
• **Suplementasi:** Asam Folat 5 mg/minggu, diberikan 24-48 jam setelah MTX, untuk mengurangi efek samping (mual, stomatitis, supresi sumsum tulang).
• **Efek Samping:** Mual, stomatitis, hepatotoksisitas, supresi sumsum tulang, pneumonitis.
• **Kontraindikasi:** Kehamilan dan menyusui, gangguan fungsi hati berat, gagal ginjal berat, infeksi aktif berat (termasuk TB aktif), diskrasia darah, sindrom alkoholik.
• **2. Leflunomide:**
• **Dosis Awal:** Opsional loading dose 100 mg/hari selama 3 hari, dilanjutkan 10-20 mg/hari.
• **Titrasi Dosis:** Dosis maintenance 10-20 mg/hari.
• **Efek Samping:** Diare, peningkatan transaminase, hipertensi, rambut rontok, ruam.
• **Kontraindikasi:** Kehamilan dan menyusui, gangguan fungsi hati berat, infeksi aktif, TB aktif.
• **3. Sulfasalazine (SSZ):**
• **Dosis Awal:** 500 mg/hari, tingkatkan bertahap 500 mg setiap minggu hingga 1000-2000 mg 2x/hari.
• **Efek Samping:** Gangguan gastrointestinal, ruam kulit, sakit kepala, supresi sumsum tulang, hepatitis.
• **Kontraindikasi:** Alergi sulfonamid, porfiria, defisiensi G6PD, obstruksi saluran kemih/usus, gangguan hati/ginjal berat.
• **4. Hydroxychloroquine (HCQ):**
• **Dosis:** 200-400 mg/hari.
• **Efek Samping:** Gangguan gastrointestinal ringan, retinopati (jarang, tapi serius), miopati, ruam. Pemeriksaan mata (funduskopi) disarankan sebelum dan setiap tahun selama terapi.
• **Kontraindikasi:** Retinopati, defisiensi G6PD.
• **Terapi Kombinasi cDMARDs:** Jika monoterapi cDMARDs gagal mencapai target setelah 3-6 bulan, kombinasi cDMARDs dapat dipertimbangkan (misalnya, MTX + SSZ + HCQ atau MTX + Leflunomide).

• *C. Terapi Lini Kedua: bDMARDs (Biological DMARDs) dan tsDMARDs (targeted synthetic DMARDs / JAK inhibitors)**
• Digunakan jika pasien tidak berespons adekuat terhadap cDMARDs (setidaknya 2 cDMARDs dengan dosis dan durasi adekuat, termasuk MTX) atau memiliki kontraindikasi terhadap cDMARDs.
• **Sebelum memulai:** Wajib skrining TB aktif (IGRA/PPD), Hepatitis B/C, HIV. Jika positif, harus diobati terlebih dahulu atau pertimbangkan risiko/manfaat.
• **bDMARDs (Obat Biologik):**
• **Anti-TNFα (Tumor Necrosis Factor alpha):** Adalimumab, Etanercept, Infliximab.
• **Anti-CD20:** Rituximab.
• **Anti-IL6:** Tocilizumab.
• **CTLA4-Ig:** Abatacept.
• **Dosis:** Sesuai panduan produsen dan pedoman nasional (PERI/Kemenkes).
• **Kontraindikasi Umum:** Infeksi aktif berat (termasuk TB aktif), keganasan aktif, gagal jantung berat (untuk anti-TNF), riwayat penyakit demyelinasi, kehamilan/menyusui.
• **tsDMARDs (JAK inhibitors):**
• **Janus Kinase Inhibitors:** Tofacitinib, Baricitinib, Upadacitinib.
• **Dosis:** Sesuai panduan produsen dan pedoman nasional.
• **Kontraindikasi Umum:** Infeksi aktif berat, keganasan aktif, riwayat trombosis (terutama Tofacitinib), kehamilan/menyusui.
• **Pengawasan:** Pasien yang menerima bDMARDs/tsDMARDs memerlukan pengawasan ketat terhadap infeksi dan efek samping lainnya.

• *4. Monitoring Respon dan Efek Samping:**
• **Berkala:** Setiap 1-3 bulan awalnya, kemudian setiap 3-6 bulan setelah stabil.
• **Penilaian Aktivitas Penyakit:** DAS28, CDAI, SDAI.
• **Laboratorium:** Darah lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal, LED, CRP.
• **Radiologi:** X-ray tangan/kaki setiap 1-2 tahun untuk menilai progresivitas erosi.