Panduan Praktik Klinis & Alur BPJS: Diabetes Melitus

Diagnosis Diabetes Melitus ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis, tanda klinis, gejala utama, dan pemeriksaan penunjang sebagai berikut:

• *A. Kriteria Diagnosis (PERKENI 2023):**

Salah satu dari kriteria berikut dapat digunakan untuk mendiagnosis DM, dengan penekanan pada konfirmasi ulang kecuali jika gejala klasik DM sangat jelas dan kadar glukosa sangat tinggi:

1. **Glukosa Plasma Puasa (GPP):** ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L). Puasa didefinisikan tidak ada asupan kalori minimal 8 jam.

2. **Glukosa Plasma 2 Jam Setelah Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO):** ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) dengan beban glukosa 75 gram.

3. **Glukosa Plasma Sewaktu (GPS):** ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) dengan gejala klasik DM.

4. **HbA1c:** ≥ 6.5% (48 mmol/mol). Pemeriksaan dilakukan di laboratorium terstandardisasi metode National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP).

• **Catatan:**
• Jika hasil pemeriksaan GPP, GPS, atau TTGO tidak memenuhi kriteria DM tetapi berada di antara normal dan DM, maka dikategorikan sebagai prediabetes (Toleransi Glukosa Terganggu/TGT atau Glukosa Darah Puasa Terganggu/GDPT).
• Jika tidak ada gejala klasik DM, diagnosis DM harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan ulang pada hari yang berbeda, menggunakan metode yang sama atau berbeda (misal, GPP ulang atau HbA1c ulang).

• *B. Tanda Klinis dan Gejala Utama:**

• **Gejala klasik DM:**
• Poliuria (sering buang air kecil)
• Polidipsia (sering haus)
• Polifagia (sering lapar)
• Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas
• **Gejala tidak klasik DM (sering menyertai):**
• Kelelahan kronis
• Kesemutan (parestesia) pada tangan dan kaki
• Pandangan kabur
• Luka yang sulit sembuh
• Infeksi berulang (misalnya kandidiasis, infeksi saluran kemih, furunkulosis)
• Disungsi ereksi pada pria
• Pruritus (gatal-gatal)

• *C. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, Radiologi):**

1. **Pemeriksaan Wajib (untuk diagnosis):**

• Glukosa Plasma Puasa (GPP)
• Glukosa Plasma Sewaktu (GPS)
• Glukosa Plasma 2 Jam Post-TTGO (jika GPP indeterminate atau untuk skrining prediabetes)
• HbA1c

2. **Pemeriksaan Rutin (untuk evaluasi komplikasi, faktor risiko, dan tatalaksana):**

• **Profil Lipid:** Kolesterol total, LDL, HDL, Trigliserida (penting untuk manajemen risiko kardiovaskular).
• **Fungsi Ginjal:** Kreatinin serum, eLFG (estimated Glomerular Filtration Rate), Albuminuria (mikroalbuminuria atau rasio albumin-kreatinin urin).
• **Fungsi Hati:** SGOT, SGPT (jika dicurigai ada perlemakan hati atau efek samping obat).
• **Elektrolit:** Na, K (jika ada kondisi khusus atau komplikasi).
• **Elektrokardiogram (EKG):** Untuk skrining penyakit jantung koroner (PJK) atau evaluasi risiko kardiovaskular.
• **Funduskopi:** Pemeriksaan retina untuk deteksi retinopati diabetik.
• **Pemeriksaan Neuropati:** Monofilamen 10g (untuk kaki), refleks tendon, sensasi vibrasi.
• **Tekanan Darah:** Rutin setiap kunjungan.

• --

Tatalaksana Diabetes Melitus meliputi modifikasi gaya hidup (non-farmakologi) dan terapi farmakologi, dengan tujuan utama mencapai kontrol glikemik optimal dan mencegah atau menunda komplikasi.

• *A. Target Terapi (Individualisasi):**

Target utama adalah mencapai kadar glukosa darah seoptimal mungkin tanpa menyebabkan hipoglikemia, umumnya:

• **HbA1c:** < 7% (pada sebagian besar pasien).
• *Target lebih longgar (> 7-8%) dapat dipertimbangkan pada pasien usia lanjut, dengan riwayat hipoglikemia berat, komorbiditas berat, harapan hidup terbatas, atau DM durasi lama dengan komplikasi makrovaskular luas.*
• *Target lebih ketat (< 6.5%) pada pasien muda, durasi DM singkat, tanpa komplikasi, risiko hipoglikemia rendah.*
• **Glukosa Plasma Puasa (GPP):** 80–130 mg/dL
• **Glukosa Darah 2 Jam Postprandial (GDPP):** < 180 mg/dL

• *B. Terapi Non-Farmakologi (Pilar Utama Tatalaksana):**

Harus diberikan pada semua pasien DM, bahkan sebelum memulai terapi obat.

1. **Edukasi:**

• Memahami DM, pentingnya kontrol glikemik, komplikasi, dan manajemen diri.
• Self-monitoring glukosa darah (SMGD) secara teratur.
• Pencegahan dan penanganan hipoglikemia.
• Perawatan kaki.
• Pentingnya kepatuhan terapi dan kontrol rutin.

2. **Terapi Nutrisi Medis (TNM):**

• Diet seimbang dengan porsi sesuai kebutuhan kalori individu, batasi gula sederhana, garam, dan lemak jenuh.
• Komposisi makronutrien: Karbohidrat 45-65%, Lemak 20-30% (<7% lemak jenuh), Protein 10-20%.
• Serat: 25-30 gram/hari.
• Jumlah kalori disesuaikan untuk mencapai dan mempertahankan berat badan ideal.

3. **Aktivitas Fisik:**

• Minimal 30 menit per hari, 3-5 kali seminggu, dengan intensitas sedang (misalnya jalan cepat, bersepeda, berenang).
• Tidak ada periode duduk lebih dari 30 menit.
• Latihan resistensi (angkat beban) 2-3 kali seminggu.
• Pasien harus diperiksa dahulu sebelum memulai aktivitas fisik berat.

4. **Manajemen Stres:** Mengelola stres dapat membantu kontrol glikemik.

• *C. Terapi Farmakologi (Obat Antihiperglikemia Oral/Injeksi):**

Dimulai segera jika target HbA1c tidak tercapai dalam 3 bulan dengan terapi non-farmakologi, atau jika diagnosis dengan HbA1c awal > 9%.

• *1. Lini Pertama: Metformin**

• **Mekanisme:** Menurunkan produksi glukosa hepatik dan meningkatkan sensitivitas insulin.
• **Dosis Awal:** 500 mg 1x/hari bersama makan malam.
• **Titrasi Dosis:** Tingkatkan bertahap 500 mg setiap 1-2 minggu (jika ditoleransi) hingga dosis efektif atau maksimal.
• Dosis umum: 1500-2000 mg/hari terbagi 2-3 dosis.
• Dosis maksimal: 2550 mg/hari.
• **Kontraindikasi:**
• GFR < 30 mL/menit/1.73m² (mutlak).
• GFR 30-45 mL/menit/1.73m² (tidak direkomendasikan untuk memulai, hati-hati jika sedang menggunakan).
• Penyakit hati berat, gagal jantung dekompensasi.
• Kondisi hipoksia akut (misal, infark miokard akut, gagal napas).
• Riwayat asidosis laktat.
• **Efek Samping:** Gangguan gastrointestinal (mual, diare, nyeri perut) yang seringkali dapat diminimalisir dengan titrasi lambat dan diminum setelah makan. Risiko asidosis laktat (jarang).

• *2. Lini Kedua (Jika target HbA1c tidak tercapai setelah 3 bulan dengan Metformin monoterapi atau jika Metformin kontraindikasi/tidak ditoleransi):**

Penambahan salah satu kelas obat berikut, atau kombinasi sesuai kondisi pasien. Pilihan obat didasarkan pada karakteristik pasien (komorbiditas, risiko hipoglikemia, berat badan), biaya, dan aksesibilitas.

• **Sulfonilurea (SU):**
• **Mekanisme:** Merangsang sekresi insulin dari sel beta pankreas.
• **Contoh & Dosis Awal:**
• Gliclazide: 80 mg 1x/hari. Maks. 320 mg/hari.
• Glimepiride: 1-2 mg 1x/hari. Maks. 8 mg/hari.
• **Kontraindikasi:** Gagal ginjal/hati berat (terutama Glibenclamide), kehamilan, menyusui, DM Tipe 1.
• **Efek Samping:** Risiko hipoglikemia, peningkatan berat badan.
• **DPP-4 Inhibitor:**
• **Mekanisme:** Meningkatkan kadar inkretin endogen (GLP-1 dan GIP), yang merangsang sekresi insulin dan menekan sekresi glukagon secara glukosa-dependen.
• **Contoh & Dosis:**
• Sitagliptin: 100 mg 1x/hari.
• Vildagliptin: 50 mg 2x/hari.
• **Kontraindikasi:** Riwayat pankreatitis, reaksi hipersensitivitas. Penyesuaian dosis pada gangguan ginjal.
• **Efek Samping:** Umumnya ditoleransi dengan baik, risiko pankreatitis (jarang).
• **SGLT-2 Inhibitor (Sodium-Glucose Co-transporter 2 Inhibitor):**
• **Mekanisme:** Menghambat reabsorpsi glukosa di tubulus ginjal, sehingga meningkatkan ekskresi glukosa dalam urin.
• **Contoh & Dosis:**
• Empagliflozin: 10 mg 1x/hari.
• Dapagliflozin: 10 mg 1x/hari.
• **Kontraindikasi:** GFR < 30 mL/menit/1.73m² (Empagliflozin/Dapagliflozin), GFR < 45 mL/menit/1.73m² (efektivitas berkurang, tidak direkomendasikan memulai), DM Tipe 1, ketoasidosis diabetik.
• **Efek Samping:** Infeksi saluran kemih/genital, dehidrasi, hipotensi, fraktur (jarang).
• **GLP-1 Receptor Agonist (GLP-1 RA):** (Umumnya diberikan sebagai injeksi, seringkali di faskes lanjutan oleh Sp.PD)
• **Mekanisme:** Meniru kerja GLP-1 endogen, meningkatkan sekresi insulin, menekan glukagon, memperlambat pengosongan lambung, dan meningkatkan rasa kenyang.
• **Contoh:** Liraglutide, Semaglutide.
• **Kontraindikasi:** Riwayat pankreatitis, riwayat keluarga karsinoma meduler tiroid (MTC) atau Multiple Endocrine Neoplasia syndrome type 2 (MEN 2).
• **Efek Samping:** Gangguan gastrointestinal (mual, muntah, diare), risiko pankreatitis (jarang).
• **Insulin:**
• **Indikasi:**
• HbA1c > 9% dengan gejala dekompensasi metabolik (berat badan turun cepat, ketosis).
• Gagal mencapai target terapi dengan kombinasi obat oral maksimal.
• DM Tipe 1, DM gestasional.
• Kondisi khusus: Gagal ginjal/hati berat, perioperatif, infeksi berat, infark miokard akut.
• **Dosis Awal:** Tergantung jenis insulin. Untuk basal insulin (misalnya, NPH atau insulin kerja panjang), 0.1-0.2 unit/kgBB malam hari.
• **Titrasi Dosis:** Disesuaikan berdasarkan monitoring glukosa darah harian (misalnya, GPP untuk basal insulin).
• **Kontraindikasi:** Hipersensitivitas.
• **Efek Samping:** Hipoglikemia, peningkatan berat badan.

• *3. Kombinasi Tiga Obat Oral atau Insulin:**

• Jika target HbA1c tetap tidak tercapai dengan kombinasi dua obat oral setelah 3 bulan, pertimbangkan kombinasi tiga obat oral atau beralih ke insulin (basal insulin, kemudian basal-bolus jika perlu).
• Pilihan kombinasi disesuaikan dengan profil pasien, potensi efek samping, dan biaya.

• --