Pedoman PPK Kemenkes

Panduan Praktik Klinis & Alur BPJS: Gagal Ginjal Kronis

Pedoman tata laksana medis, kriteria diagnosis penunjang, dan compliance checklist kelengkapan klaim BPJS Kesehatan di Indonesia.

Core Diagnostic Triggers

Gagal Ginjal Kronis (GGK) didefinisikan sebagai abnormalitas struktur atau fungsi ginjal, yang berlangsung lebih dari 3 bulan, dengan implikasi kesehatan.

*Kriteria Diagnosis (sesuai Kemenkes RI dan KDIGO):**

Salah satu atau kedua kondisi berikut harus ada selama >3 bulan:

1. **Penanda Kerusakan Ginjal (satu atau lebih):**

**Albuminuria:** Rasio Albumin Kreatinin Urin (RACU) ≥30 mg/g (atau ≥3 mg/mmol) atau Albuminuria ≥30 mg/24 jam.
**Sedimen Urin Abnormal:** Adanya eritrosit, leukosit, atau silinder dalam urin secara persisten.
**Gangguan Elektrolit atau Abnormalitas Lainnya:** Akibat kelainan tubulus ginjal (misalnya, asidosis tubulus ginjal).
**Abnormalitas Histologis:** Terdeteksi melalui biopsi ginjal.
**Abnormalitas Struktural:** Terdeteksi melalui pencitraan (misalnya, ginjal polikistik, hidronefrosis, ginjal mengecil).
**Riwayat Transplantasi Ginjal.**

2. **Laju Filtrasi Glomerulus (LFG/GFR) <60 mL/min/1.73 m²:** Dengan atau tanpa penanda kerusakan ginjal. LFG dihitung menggunakan rumus CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) atau Cockcroft-Gault.

*Tanda Klinis dan Gejala Utama (tergantung stadium GGK):**
**Stadium Awal (GFR ≥60 mL/min):** Sering asimtomatik. Mungkin hanya ditemukan proteinuria atau hematuria mikroskopik.
**Stadium Lanjut (GFR <60 mL/min):**
**Umum:** Kelelahan, malaise, mudah lelah, kelemahan.
**Gastrointestinal:** Mual, muntah, anoreksia, perubahan rasa (rasa logam di mulut).
**Kulit:** Pruritus (gatal), kulit kering, hiperpigmentasi.
**Neurologis:** Kram otot, restless leg syndrome, kebingungan, gangguan tidur, kejang (pada uremia berat).
**Kardiovaskular:** Hipertensi (seringkali sulit dikontrol), edema (periorbital, tungkai, sakral), sesak napas (akibat kelebihan cairan, anemia, asidosis metabolik), kardiomegali.
**Hematologi:** Pucat (akibat anemia).
**Tulang:** Nyeri tulang, fraktur patologis (akibat gangguan mineral dan tulang).
**Urin:** Perubahan pola berkemih (nokturia di awal, oliguria/anuria di akhir).

*Pemeriksaan Penunjang Wajib:**

1. **Laboratorium:**

**Kreatinin Serum:** Untuk perhitungan LFG (GFR).
**Ureum Darah:** Indikator produk limbah nitrogen.
**Urinalisis Lengkap:** Deteksi proteinuria, hematuria, leukosituria, silinder.
**Rasio Albumin Kreatinin Urin (RACU) atau Rasio Protein Kreatinin Urin (RPCU) atau Protein Urin 24 Jam:** Untuk kuantifikasi albuminuria/proteinuria.
**Darah Lengkap:** Evaluasi anemia (Hb, Ht, indeks eritrosit).
**Elektrolit Serum:** Natrium, Kalium, Klorida, Kalsium, Fosfat, Magnesium.
**Gula Darah (Puasa/Sewaktu/HbA1c):** Untuk skrining atau evaluasi Diabetes Mellitus sebagai etiologi.
**Profil Lipid:** Kolesterol total, LDL, HDL, Trigliserida.
**Asam Urat:** Sering meningkat pada GGK.
**Parathyroid Hormone (PTH) Intact:** Evaluasi gangguan mineral dan tulang.
**Gas Darah Analisa (GDA):** Deteksi asidosis metabolik.
**Serologi Virus Hepatitis B (HBsAg), Hepatitis C (Anti-HCV), HIV (Anti-HIV):** Skrining pra-dialisis atau transplantasi.

2. **Radiologi:**

**USG Ginjal dan Saluran Kemih:** Wajib untuk menilai ukuran ginjal, ketebalan korteks, ada tidaknya hidronefrosis, kista, batu, atau massa. Penting untuk identifikasi etiologi dan prognosis.
**Foto Thorax:** Evaluasi kardiomegali, edema paru, atau efusi pleura pada kondisi kelebihan cairan.
**Elektrokardiogram (EKG):** Evaluasi hipertrofi ventrikel kiri (LVH) dan aritmia (terutama hiperkalemia).

Standard Treatment Workflow

Tujuan tata laksana GGK adalah memperlambat progresi penyakit, mengelola komplikasi, dan mempersiapkan terapi pengganti ginjal (TPG).

*Prinsip Umum:**

1. **Identifikasi dan Obati Penyebab Primer:** Kendalikan diabetes, hipertensi, penyakit autoimun, dll.

2. **Modifikasi Gaya Hidup:** Edukasi diet (rendah garam, rendah protein sesuai stadium, rendah fosfat, rendah kalium), berhenti merokok, olahraga teratur.

3. **Hindari Agen Nefrotoksik:** NSAID, media kontras (perhatikan indikasi dan persiapan), beberapa antibiotik.

*Terapi Farmakologi (Dosis Awal, Titrasi, Lini Pertama & Kedua, Kontraindikasi):**

1. **Kontrol Tekanan Darah & Reduksi Proteinuria:**

**Target Tekanan Darah:** <130/80 mmHg atau sesuai panduan terbaru, terutama dengan albuminuria.
**Lini Pertama:** **ACE inhibitor (ACEi)** atau **Angiotensin Receptor Blocker (ARB)**.
**Indikasi:** Semua pasien GGK dengan hipertensi dan/atau albuminuria (RACU >30 mg/g).
**Dosis Awal:**
**ACEi:** Captopril 6.25-12.5 mg 2-3x/hari; Ramipril 1.25-2.5 mg 1x/hari; Perindopril 2-4 mg 1x/hari.
**ARB:** Valsartan 40-80 mg 1x/hari; Telmisartan 40 mg 1x/hari; Losartan 25-50 mg 1x/hari.
**Titrasi:** Tingkatkan dosis bertahap setiap 1-2 minggu hingga target TD tercapai atau efek samping (batuk kering, hiperkalemia, peningkatan kreatinin >30% dari baseline) muncul. Monitor kreatinin dan kalium 1-2 minggu setelah inisiasi/peningkatan dosis.
**Kontraindikasi:** Kehamilan, stenosis arteri renalis bilateral, angioedema. Hati-hati pada LFG <30 ml/min/1.73m2, penyesuaian dosis mungkin diperlukan atau pertimbangkan penghentian jika terjadi kenaikan kreatinin yang signifikan atau hiperkalemia refrakter.
**Lini Kedua (jika target TD belum tercapai atau ACEi/ARB tidak toleran/kontraindikasi):**
**Diuretik:**
**Tiazid (misal, Hydrochlorothiazide 12.5-25 mg/hari):** Untuk LFG >30 mL/min.
**Loop Diuretik (misal, Furosemide 20-40 mg 1-2x/hari):** Untuk LFG <30 mL/min atau ada edema/kelebihan cairan. Dosis dapat ditingkatkan hingga 80-160 mg/hari.
**Calcium Channel Blocker (CCB):**
Dihydropyridine (Amlodipine 5-10 mg/hari).
Non-dihydropyridine (Verapamil, Diltiazem) - hati-hati bradikardi.
**Beta-blocker:** Bisoprolol 2.5-5 mg/hari.
**Tambahan untuk Proteksi Ginjal (pada kondisi tertentu):**
**SGLT2 Inhibitor (misal, Dapagliflozin, Empagliflozin):**
**Indikasi:** Pasien DM Tipe 2 dengan GGK dan/atau Gagal Jantung, atau pasien non-DM dengan GGK (tergantung indikasi spesifik dan LFG ≥25 mL/min/1.73m2).
**Dosis Awal:** Dapagliflozin 10 mg 1x/hari; Empagliflozin 10 mg 1x/hari.
**Kontraindikasi:** Hipersensitivitas, pasien dialisis.

2. **Manajemen Anemia (target Hb 10-11.5 g/dL):**

**Suplementasi Besi:**
**Oral (Ferrous fumarate/gluconate):** Jika defisiensi besi (TSAT <20% dan ferritin <100 ng/mL).
**Intravena (Iron sucrose, Ferric carboxymaltose):** Jika defisiensi besi dan tidak responsif terhadap besi oral atau pada pasien HD.
**Erythropoiesis-Stimulating Agents (ESAs) (Epoetin alfa, Darbepoetin alfa):**
**Indikasi:** Anemia pada GGK (Hb <10-11 g/dL) setelah koreksi defisiensi besi adekuat.
**Dosis Awal Epoetin alfa:** 50 unit/kg IV/SC 3x/minggu.
**Titrasi:** Sesuaikan dosis untuk mencapai target Hb 10-11.5 g/dL. Jangan melebihi 13 g/dL karena peningkatan risiko kardiovaskular.
**Kontraindikasi:** Hipertensi tidak terkontrol, riwayat hipersensitivitas.

3. **Manajemen Gangguan Mineral dan Tulang (CKD-MBD):**

**Fosfat Binder:** Jika fosfat serum >4.5 mg/dL.
**Contoh:** Calcium carbonate/acetate, Sevelamer carbonate/HCl, Lanthanum carbonate.
**Dosis:** Dimulai dengan dosis rendah (misal, kalsium karbonat 500-1000 mg bersama makanan) dan titrasi sesuai kadar fosfat serum.
**Kontraindikasi:** Hiperkalsemia (untuk kalsium binder).
**Vitamin D Aktif (Calcitriol, Alfacalcidol):** Jika PTH meningkat (hiperparatiroidisme sekunder) dan defisiensi Vit D, setelah fosfat serum terkontrol.
**Dosis Awal Alfacalcidol:** 0.25 mcg/hari. Titrasi sesuai kadar PTH, Ca, P.
**Kontraindikasi:** Hiperkalsemia, hiperfosfatemia.

4. **Manajemen Asidosis Metabolik:**

**Natrium Bikarbonat:** Jika bikarbonat serum <22 mEq/L.
**Dosis:** 650-1300 mg 1-3x/hari. Titrasi untuk target bikarbonat 22-24 mEq/L.
**Hati-hati:** Dapat menyebabkan retensi natrium dan cairan.

5. **Manajemen Dislipidemia:**

**Statin (Atorvastatin, Rosuvastatin):**
**Indikasi:** Semua pasien GGK >50 tahun atau <50 tahun dengan riwayat DM, Penyakit Jantung Koroner (PJK), stroke.
**Dosis:** Atorvastatin 10-20 mg/hari; Rosuvastatin 5-10 mg/hari.

6. **Persiapan Terapi Pengganti Ginjal (TPG/RRT):**

**Edukasi Pasien dan Keluarga:** Mengenai pilihan TPG (hemodialisis, dialisis peritoneal, transplantasi ginjal) pada LFG <20-30 mL/min atau saat muncul gejala uremia.
**Pembuatan Akses Vaskular:** Jika pilihan hemodialisis, pembuatan fistula arteriovenosa (AV) harus direncanakan dan dilakukan 6-12 bulan sebelum HD dimulai.

BPJS Compliance Checklist

Untuk memastikan klaim Gagal Ginjal Kronis ditanggung BPJS Kesehatan, berikut adalah kriteria kelayakan yang harus dipatuhi:

1. **Kriteria Diagnosis & Rujukan Faskes:**

**Diagnosis:** Harus ditegakkan oleh **dokter spesialis penyakit dalam (Sp.PD)** di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL/Rumah Sakit) berdasarkan kriteria diagnostik yang disebutkan di atas (LFG serial, proteinuria, USG ginjal, dll).
**Rujukan:**
Pasien harus memiliki **surat rujukan yang valid dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)** ke FKRTL (RS).
Surat rujukan harus mencantumkan alasan rujukan yang jelas (misalnya, "suspek GGK", "penurunan fungsi ginjal progresif", "proteinuria persisten").
Untuk penanganan GGK stadium lanjut (G3b-G5), penanganan wajib di FKRTL oleh Sp.PD.
**Data Pendukung Rekam Medis:** Wajib lengkap dan sistematis, mencakup:
Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang mengarah ke GGK.
Hasil laboratorium LFG/kreatinin serum serial yang menunjukkan penurunan fungsi ginjal >3 bulan.
Hasil urinalisis (terutama proteinuria/albuminuria).
Hasil pencitraan (USG ginjal) yang mendukung diagnosis GGK (misalnya, ginjal mengecil, korteks menipis, hidronefrosis).

2. **Terapi Obat dan Tindakan Medis:**

**Formularium Nasional (FORNAS) & e-Katalog:** Semua obat yang diresepkan dan tindakan medis harus sesuai dengan daftar yang tercantum dalam FORNAS dan/atau e-Katalog BPJS Kesehatan. Obat di luar daftar ini tidak akan ditanggung.
**Pembatasan Kuantitas Obat:**
**ACEi/ARB, Diuretik, CCB, Beta-blocker, Statin:** Diberikan sesuai dosis terapi rasional dan evaluasi klinis berkala. Umumnya peresepan untuk 1 bulan.
**Suplementasi Besi (Oral/IV):** Diberikan jika ada defisiensi besi yang terbukti (sesuai kriteria lab: TSAT dan feritin). Peresepan sesuai kebutuhan dan evaluasi respons.
**Erythropoiesis-Stimulating Agents (ESAs) (Epoetin alfa, Darbepoetin alfa):**
Hanya diberikan pada pasien GGK dengan anemia (Hb <10-11 g/dL) setelah defisiensi besi dikoreksi, dan diberikan di FKRTL oleh Sp.PD.
Peresepan harus berdasarkan evaluasi kadar Hb dan feritin/TSAT berkala (minimal 1 bulan sekali).
Dosis dan frekuensi harus sesuai panduan klinis dan tidak melebihi target Hb 10-11.5 g/dL.
Jumlah peresepan biasanya untuk 1 bulan terapi.
**Fosfat Binder (misal, Sevelamer, Kalsium Karbonat):** Diberikan jika hiperfosfatemia (sesuai kadar fosfat serum). Kuantitas peresepan sesuai kebutuhan harian dan evaluasi lab fosfat bulanan.
**Vitamin D Aktif (Alfacalcidol/Calcitriol):** Diberikan jika PTH meningkat dan/atau hipokalsemia, dengan pemantauan Ca, P, PTH. Peresepan per bulan.
**Natrium Bikarbonat:** Diberikan jika asidosis metabolik (bikarbonat <22 mEq/L). Peresepan per bulan.
**SGLT2 Inhibitor (misal, Dapagliflozin):** Harus sesuai indikasi yang disetujui BPJS (misal, DM Tipe 2 dengan GGK/Gagal Jantung, dengan LFG yang memenuhi syarat). Peresepan per bulan.
**Terapi Pengganti Ginjal (TPG):**
**Hemodialisis (HD):**
Indikasi HD (cito/elektif) harus ditegakkan oleh Sp.PD berdasarkan kriteria uremia (misal: LFG <15 ml/menit, asidosis metabolik berat refrakter, hiperkalemia refrakter, kelebihan cairan refrakter, ensefalopati uremikum, perikarditis uremikum).
Jumlah sesi HD: Umumnya 2-3 kali seminggu, harus tercatat rapi dalam rekam medis dan jadwal HD pasien.
Biaya akses vaskular (pembuatan fistula AV, pemasangan graft, pemasangan kateter double lumen) ditanggung sesuai indikasi medis dan prosedur yang berlaku.
**Dialisis Peritoneal (PD):** Indikasi serupa HD, dengan pemilihan metode berdasarkan kesepakatan dokter dan pasien/keluarga. Cairan PD dan peralatan ditanggung sesuai kebutuhan bulanan.
**Transplantasi Ginjal:** Ditanggung BPJS, namun memerlukan proses seleksi ketat, evaluasi pra-transplantasi komprehensif, dan koordinasi antar rumah sakit yang ditunjuk.

3. **Spesialis yang Wajib Menandatangani Berkas:**

**Spesialis Penyakit Dalam (Sp.PD):** Wajib menandatangani seluruh berkas diagnosis, perencanaan terapi obat (termasuk ESAs, fosfat binder, vitamin D aktif), dan indikasi Terapi Pengganti Ginjal (HD/PD). Sp.PD (Konsultan Ginjal-Hipertensi) atau Sp.PD Subspesialis Nefrologi lebih diutamakan untuk kasus kompleks.
**Spesialis Bedah (Sp.B atau Sp.B-Vaskular):** Untuk tindakan pembuatan akses vaskular (fistula AV, graft).
**Spesialis Gizi Klinik (Sp.GK):** Jika ada rujukan untuk konsultasi dan perencanaan diet gizi GGK.
**Dokter Umum (di FKTP):** Menandatangani surat rujukan awal ke FKRTL.

4. **Pelaporan dan Verifikasi:**

Semua tindakan dan pemberian obat harus tercatat rapi dalam rekam medis pasien (baik elektronik maupun manual) sesuai standar akreditasi rumah sakit.
Verifikator BPJS akan memeriksa kesesuaian diagnosis, terapi, prosedur, dan dosis obat dengan panduan klinis yang berlaku serta Formularium Nasional.
Hindari kesalahan administrasi seperti tanggal kadaluarsa rujukan, diagnosis tidak sesuai kode ICD-10, penulisan resep yang tidak jelas, atau ketidaksesuaian antara diagnosis dan terapi yang diberikan.

Mematuhi pedoman ini secara ketat akan sangat membantu kelancaran proses klaim BPJS Kesehatan dan memastikan pasien GGK mendapatkan pelayanan yang optimal.