Panduan Praktik Klinis & Alur BPJS: Hepatitis B Kronis

Diagnosis Hepatitis B Kronis ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium yang ketat, dengan fokus pada persistensi infeksi dan tingkat aktivitas penyakit.

• *1. Definisi:**
• Ditemukannya **HBsAg positif** dalam darah selama **minimal 6 bulan berturut-turut**.

• *2. Tanda Klinis dan Gejala Utama:**
• **Asimtomatik:** Mayoritas pasien Hepatitis B Kronis tidak menunjukkan gejala selama bertahun-tahun.
• **Gejala Non-spesifik:**
• Kelelahan kronis (fatigue)
• Malaise
• Anoreksia (hilang nafsu makan)
• Mual
• Nyeri atau rasa tidak nyaman di kuadran kanan atas abdomen
• **Tanda dan Gejala Lanjut (Jika sudah terjadi Sirosis atau Komplikasi):**
• Ikterus (kulit dan mata kuning)
• Asites (penumpukan cairan di rongga perut)
• Edema perifer (pembengkakan pada tungkai)
• Hepatomegali (pembesaran hati) atau hati yang mengecil (pada sirosis lanjut)
• Splenomegali (pembesaran limpa)
• Spider angiomata, eritema palmaris (tanda-tanda sirosis)
• Ensefalopati hepatik (gangguan fungsi otak akibat penyakit hati)
• Perdarahan varises esofagus

• *3. Pemeriksaan Penunjang Wajib (Sesuai Standar Kemenkes RI dan Konsensus Nasional):**

• **Pemeriksaan Laboratorium:**
• **Marker Hepatitis B:**
• **HBsAg (Hepatitis B surface antigen):** Wajib, untuk konfirmasi infeksi kronis (> 6 bulan).
• **HBeAg (Hepatitis B e antigen) dan Anti-HBe (antibody to HBeAg):** Wajib, untuk membedakan fase HBeAg-positif (replikatif tinggi) dan HBeAg-negatif (replikatif rendah atau mutan pre-core).
• **HBV DNA (Hepatitis B Virus DNA) Kuantitatif:** Wajib, untuk mengukur jumlah virus dalam darah (viral load), sangat penting untuk menentukan fase penyakit dan indikasi terapi.
• **Anti-HBc total (antibody to Hepatitis B core antigen):** Menunjukkan kontak dengan virus HBV (infeksi lampau/kronis).
• **Anti-HBs (antibody to HBsAg):** Menunjukkan kekebalan (setelah vaksinasi atau sembuh dari infeksi akut).
• **Fungsi Hati:**
• **ALT (Alanine Aminotransferase) dan AST (Aspartate Aminotransferase):** Wajib, untuk menilai tingkat peradangan hati.
• **Albumin:** Wajib, indikator sintesis protein hati dan fungsi hati secara keseluruhan.
• **Bilirubin Total dan Direk:** Wajib, untuk menilai fungsi ekskresi hati dan adanya ikterus.
• **PT/INR (Prothrombin Time/International Normalized Ratio):** Wajib, indikator sintesis faktor koagulasi hati, penting pada sirosis.
• **Fungsi Ginjal:**
• **Kreatinin serum dan eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate):** Wajib, sebagai baseline sebelum memulai terapi antiviral, terutama Tenofovir.
• **Darah Lengkap (Complete Blood Count):** Wajib, untuk menilai adanya anemia, leukopenia, trombositopenia (sering pada sirosis dengan hipersplenisme).
• **Marker Keganasan:**
• **Alpha-Fetoprotein (AFP):** Wajib, sebagai skrining awal untuk karsinoma hepatoseluler (HCC), terutama pada pasien sirosis atau risiko tinggi.
• **Pemeriksaan Ko-infeksi:**
• **Anti-HCV (antibody to Hepatitis C Virus) dan Anti-HIV (antibody to Human Immunodeficiency Virus):** Direkomendasikan sebagai skrining ko-infeksi.
• **Anti-HDV (antibody to Hepatitis Delta Virus):** Pertimbangkan pada pasien dengan risiko tinggi atau penyakit hati yang lebih berat.

• **Pemeriksaan Radiologi:**
• **Ultrasonografi (USG) Abdomen:** Wajib, untuk menilai morfologi hati (ukuran, tekstur, adanya nodul, tanda-tanda sirosis), splenomegali, portal vein, dan mencari lesi fokal yang mencurigakan (untuk skrining HCC).
• **Elastografi Transien (FibroScan) atau Non-invasive Fibrosis Markers (APRI, FIB-4):** Sangat direkomendasikan untuk menilai tingkat fibrosis hati. Ini penting untuk penentuan prognosis dan indikasi terapi, mengurangi kebutuhan biopsi hati.
• **CT-Scan atau MRI Abdomen (dengan kontras):** Dilakukan jika ditemukan lesi fokal pada USG atau AFP meningkat signifikan, untuk diagnosis lebih lanjut HCC.

• **Biopsi Hati:**
• Saat ini tidak selalu wajib. Indikasi terbatas pada kasus dengan diagnosis yang tidak jelas, diskordansi antara marker non-invasif dan klinis, atau untuk evaluasi adanya penyakit hati penyerta.

• --

Tatalaksana Hepatitis B Kronis bertujuan untuk menekan replikasi virus, mengurangi peradangan hati, mencegah progresi penyakit menjadi sirosis, gagal hati, atau karsinoma hepatoseluler (HCC), serta meningkatkan kualitas hidup dan harapan hidup pasien.

• *1. Indikasi Terapi Antiviral:**

Keputusan untuk memulai terapi bersifat individual dan mempertimbangkan 3 faktor utama:

• **Tingkat HBV DNA (Viral Load):** Jumlah virus dalam darah.
• **Tingkat ALT (Inflamasi Hati):** Indikator kerusakan sel hati.
• **Tingkat Fibrosis Hati:** Dinilai dari non-invasif (FibroScan, APRI/FIB-4) atau biopsi.
• **Kehadiran Sirosis:** Baik kompensata maupun dekompensata.
• **Usia dan Riwayat Keluarga:** Terutama riwayat HCC.

• *Secara umum, terapi direkomendasikan untuk:**
• **Pasien HBeAg-positif:** HBV DNA ≥ 20.000 IU/mL, dan ALT > 2x ULN (Upper Limit of Normal) atau bukti fibrosis signifikan (≥ F2).
• **Pasien HBeAg-negatif:** HBV DNA ≥ 2.000 IU/mL, dan ALT > 2x ULN atau bukti fibrosis signifikan (≥ F2).
• **Pasien dengan sirosis (kompensata maupun dekompensata):** Dengan HBV DNA terdeteksi (> 200 IU/mL), tanpa memandang tingkat ALT.
• **Pasien koinfeksi HBV/HIV.**
• **Pasien dengan riwayat keluarga HCC atau usia > 40 tahun dengan HBV DNA terdeteksi dan ALT elevated (meskipun < 2x ULN) atau bukti fibrosis.**

• *2. Obat Lini Pertama (Antiviral Oral - Nucleos(t)ide Analogues/NAs):**

• **Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF):**
• **Dosis Awal:** 300 mg per oral, sekali sehari.
• **Titrasi Dosis:** Tidak ada titrasi dosis. Dosis perlu disesuaikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal berat (CrCl < 50 mL/min).
• **Kontraindikasi:** Hipersensitivitas terhadap TDF. Pasien dengan gangguan ginjal berat atau osteoporosis berat harus dievaluasi dengan cermat.
• **Perhatian:** Pemantauan fungsi ginjal (kreatinin, eGFR) dan densitas mineral tulang (BMD) secara berkala, terutama pada pasien dengan faktor risiko.

• **Tenofovir Alafenamide (TAF):**
• **Dosis Awal:** 25 mg per oral, sekali sehari.
• **Titrasi Dosis:** Tidak ada titrasi dosis. Lebih aman pada pasien dengan gangguan ginjal ringan-sedang dan risiko tulang dibandingkan TDF.
• **Kontraindikasi:** Hipersensitivitas terhadap TAF.
• **Perhatian:** Efek samping umum ringan (mual, diare, sakit kepala). Pemantauan fungsi ginjal masih direkomendasikan, meskipun risiko toksisitas ginjal lebih rendah dari TDF.

• **Entecavir (ETV):**
• **Dosis Awal:**
• 0.5 mg per oral, sekali sehari (untuk pasien naif pengobatan NA).
• 1 mg per oral, sekali sehari (untuk pasien yang sebelumnya resisten Lamivudin).
• **Titrasi Dosis:** Tidak ada titrasi dosis, namun dosis harus disesuaikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (CrCl < 50 mL/min).
• **Kontraindikasi:** Hipersensitivitas terhadap ETV.
• **Perhatian:** Pemantauan fungsi ginjal. Hati-hati pada pasien yang sebelumnya resisten Lamivudin, karena risiko resistensi silang.

• *3. Obat Lini Kedua / Alternatif:**

• **Pegylated Interferon alfa-2a (PEG-IFN alfa-2a):**
• **Dosis:** 180 mcg subkutan sekali seminggu selama 48 minggu.
• **Indikasi:** Biasanya dipertimbangkan pada pasien yang muda, HBeAg-positif, dengan ALT yang tinggi, HBV DNA yang tidak terlalu tinggi, dan tanpa sirosis dekompensata. Keuntungan adalah durasi terapi terbatas dan potensi serokonversi HBsAg permanen.
• **Kontraindikasi:** Sirosis dekompensata, penyakit autoimun (termasuk tiroiditis autoimun tidak terkontrol), depresi berat/psikosis, neutropenia berat (<1500/mm3), trombositopenia berat (<75.000/mm3), kehamilan, penyakit jantung koroner tidak stabil, riwayat transplantasi organ (kecuali hati).
• **Efek Samping:** Sangat beragam dan sering terjadi (flu-like syndrome, kelelahan, depresi, iritabilitas, mielosupresi, tiroiditis, dll.).

• **Pergantian NAs (Switching Therapy):**
• Dilakukan jika terjadi *breakthrough* virologi (HBV DNA kembali terdeteksi atau meningkat >1 log10 dari nadir), kegagalan terapi (HBV DNA tidak turun sesuai harapan), atau efek samping yang tidak dapat ditoleransi dari NA lini pertama.
• Contoh: Switch dari ETV ke TAF/TDF, atau kombinasi NA (meskipun jarang diperlukan untuk CHB).

• *4. Durasi Terapi:**
• **HBeAg-positif CHB:** Minimal 6-12 bulan setelah terjadi serokonversi HBeAg ke anti-HBe *dan* HBV DNA tidak terdeteksi. Namun, banyak pasien memerlukan terapi jangka panjang atau seumur hidup jika tidak terjadi serokonversi HBeAg atau serokonversi HBsAg.
• **HBeAg-negatif CHB:** Umumnya terapi jangka panjang atau seumur hidup, karena tingkat serokonversi HBsAg sangat rendah dan risiko reaktivasi tinggi.
• **Sirosis:** Terapi antiviral umumnya seumur hidup, terlepas dari status HBeAg atau tingkat HBV DNA, untuk mencegah dekompensasi hati dan HCC.
• **PEG-IFN:** Durasi terapi terbatas 48 minggu.

• *5. Pemantauan Selama Terapi:**
• **Setiap 3-6 bulan:** HBV DNA, HBsAg, HBeAg/anti-HBe, ALT, AST, Albumin, Bilirubin, CBC.
• **Setiap 6-12 bulan:** Kreatinin, eGFR (dan fosfat jika menggunakan TDF), urinalisis.
• **Setiap 6 bulan:** USG abdomen dan AFP untuk skrining HCC, terutama pada pasien sirosis, usia > 40 tahun, atau riwayat keluarga HCC.

• --