Panduan Praktik Klinis & Alur BPJS: Pneumonia Komunitas

Diagnosis Pneumonia Komunitas (Community-Acquired Pneumonia/CAP) didasarkan pada kombinasi gejala klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

• *1. Kriteria Diagnosis (Tanda dan Gejala Utama):**
• **Anamnesis:**
• Batuk (dengan atau tanpa sputum) yang onsetnya akut atau subakut.
• Demam (suhu >38°C) atau riwayat demam.
• Sesak napas (dispnea) atau napas cepat (takipnea).
• Nyeri dada pleuritik (nyeri saat menarik napas dalam).
• Kadang disertai menggigil, mual, muntah, diare, nyeri kepala, atau mialgia.
• **Pemeriksaan Fisik:**
• **Tanda Vital:** Takipnea (frekuensi napas >24x/menit), takikardia (>100x/menit), demam (>38°C) atau hipotermia (<36°C pada pasien lanjut usia atau berat), hipotensi.
• **Inspeksi:** Dapat ditemukan penggunaan otot bantu napas, retraksi interkostal.
• **Palpasi:** Fremitus taktil meningkat pada area konsolidasi.
• **Perkusi:** Pekak pada area konsolidasi.
• **Auskultasi:** Ronki basah halus (krepitasi) pada inspirasi, suara napas bronkial, egofoni, atau penurunan suara napas pada efusi pleura.

• *2. Pemeriksaan Penunjang:**
• **Pemeriksaan Laboratorium (Wajib sesuai standar Kemenkes RI untuk kasus sedang-berat atau bila diperlukan):**
• **Darah Lengkap (CBC):** Leukositosis (sering >10.000/µL) dengan dominasi neutrofil, atau leukopenia (<4.000/µL) yang mengindikasikan prognosis buruk.
• **Penanda Inflamasi:** C-Reactive Protein (CRP) atau Procalcitonin (PCT) – elevated, membantu membedakan infeksi bakteri dari viral, dan menilai respons terapi. Tidak wajib rutin untuk kasus ringan.
• **Kultur Darah:** Direkomendasikan untuk pasien CAP berat (rawat inap ICU), pasien dengan faktor risiko tertentu (misal: asplenia), atau pasien gagal terapi empirik.
• **Pewarnaan Gram dan Kultur Sputum:** Direkomendasikan untuk pasien dengan batuk produktif, CAP berat, atau gagal terapi empirik. Kualitas sampel sputum penting (sel epitel <10, sel PMN >25 per lapang pandang).
• **Fungsi Ginjal (Ureum, Kreatinin), Elektrolit, Fungsi Hati (ALT, AST):** Penting untuk menilai komorbiditas dan penyesuaian dosis obat.
• **Pemeriksaan Radiologi (Wajib untuk konfirmasi diagnosis):**
• **Foto Toraks (Chest X-ray / CXR) Posteroanterior (PA) dan Lateral:** Merupakan baku emas untuk konfirmasi diagnosis dan menilai luasnya pneumonia.
• **Gambaran khas:** Infiltrat baru (lobar, segmental, interstisial, atau multifokal), konsolidasi, efusi pleura.
• CXR harus dilakukan pada semua pasien yang dicurigai CAP.

• *3. Penilaian Derajat Keparahan (Severity Assessment):**
• Menggunakan skor **CURB-65** atau **PSI (Pneumonia Severity Index)/PORT**. CURB-65 lebih sering digunakan di layanan primer dan IGD karena kesederhanaannya.
• **C**onfusion (Kebingungan akut baru)
• **U**rea nitrogen (>7 mmol/L atau >20 mg/dL)
• **R**espiratory rate (>30 napas/menit)
• **B**lood pressure (Tekanan darah sistolik <90 mmHg atau diastolik <60 mmHg)
• Usia **65** tahun atau lebih
• **Interpretasi CURB-65:**
• **0-1 poin:** Risiko rendah, rawat jalan.
• **2 poin:** Risiko sedang, pertimbangkan rawat inap jangka pendek atau observasi.
• **≥3 poin:** Risiko tinggi, rawat inap. Jika ≥4 poin, pertimbangkan rawat ICU.

Tata laksana Pneumonia Komunitas berfokus pada terapi antibiotik empirik yang adekuat, terapi suportif, dan penilaian respons terapi.

• *1. Penentuan Lokasi Perawatan Berdasarkan Skor CURB-65:**

• **CURB-65 0-1 (Risiko Rendah): Rawat Jalan**
• **Terapi Antibiotik Empirik (Lini Pertama):**
• **Tanpa komorbid/Tidak ada riwayat penggunaan antibiotik dalam 3 bulan terakhir:**
• **Makrolida:** Azitromisin 500 mg dosis tunggal pada hari 1, diikuti 250 mg/hari pada hari 2-5 ATAU Klaritromisin 500 mg oral 2x/hari.
• **Alternatif (jika makrolida tidak bisa/ada resistensi):** Doksisiklin 100 mg oral 2x/hari.
• **Dengan komorbid (PPOK, DM, gagal jantung, gagal ginjal, penyakit hati kronis, keganasan, imunosupresi) / Riwayat penggunaan antibiotik dalam 3 bulan terakhir:**
• **Kombinasi:** Amoksisilin/Klavulanat 875/125 mg oral 2x/hari ATAU Sefpodoksim 200 mg oral 2x/hari ATAU Sefdinir 300 mg oral 2x/hari **DITAMBAH** Makrolida (Azitromisin/Klaritromisin).
• **Alternatif Monoterapi (jika alergi beta-laktam/ada indikasi):** Fluorokuinolon Respirasi (Levofloksasin 750 mg oral 1x/hari ATAU Moksofloksasin 400 mg oral 1x/hari).
• **Durasi Terapi:** Umumnya 5-7 hari, atau sampai afebris selama 48-72 jam.

• **CURB-65 2 (Risiko Sedang): Rawat Inap non-ICU**
• **Terapi Antibiotik Empirik (Lini Pertama):**
• **Beta-Laktam (intravena) DITAMBAH Makrolida (intravena atau oral):**
• Sefotaksim 1-2 g IV setiap 8 jam **DITAMBAH** Azitromisin 500 mg IV/oral 1x/hari.
• Seftriakson 1-2 g IV setiap 24 jam **DITAMBAH** Azitromisin 500 mg IV/oral 1x/hari.
• Ampisilin/Sulbaktam 1,5-3 g IV setiap 6 jam **DITAMBAH** Azitromisin 500 mg IV/oral 1x/hari.
• **Alternatif (Monoterapi jika alergi beta-laktam atau ada indikasi):** Fluorokuinolon Respirasi (Levofloksasin 750 mg IV/oral 1x/hari ATAU Moksofloksasin 400 mg IV/oral 1x/hari).
• **Durasi Terapi:** Umumnya 7-10 hari, atau sampai afebris selama 48-72 jam. Dapat dilakukan *switch* dari IV ke oral bila kondisi klinis stabil.

• **CURB-65 ≥3 (Risiko Tinggi): Rawat Inap, Pertimbangkan ICU jika ≥4 poin atau ada kriteria mayor/minor CAP berat.**
• **Terapi Antibiotik Empirik (Lini Pertama untuk non-ICU):** Sama dengan Rawat Inap non-ICU.
• **Terapi Antibiotik Empirik (Lini Pertama untuk ICU):**
• **Beta-Laktam (intravena) DITAMBAH Makrolida (intravena):**
• Sefotaksim 1-2 g IV setiap 8 jam **DITAMBAH** Azitromisin 500 mg IV 1x/hari.
• Seftriakson 1-2 g IV setiap 24 jam **DITAMBAH** Azitromisin 500 mg IV 1x/hari.
• Ampisilin/Sulbaktam 1,5-3 g IV setiap 6 jam **DITAMBAH** Azitromisin 500 mg IV 1x/hari.
• Piperasilin/Tazobaktam 4,5 g IV setiap 6-8 jam **DITAMBAH** Azitromisin 500 mg IV 1x/hari (jika ada risiko *Pseudomonas aeruginosa*).
• **Alternatif (jika alergi beta-laktam):** Fluorokuinolon Respirasi (Levofloksasin 750 mg IV 1x/hari ATAU Moksofloksasin 400 mg IV 1x/hari).
• **Jika dicurigai MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus):** Tambahkan Vankomisin (dosis disesuaikan berat badan dan fungsi ginjal) ATAU Linezolid 600 mg IV 2x/hari.
• **Jika dicurigai Pseudomonas aeruginosa (misal: PPOK berat, bronkiektasis, riwayat kolonisasi):**
• Anti-pseudomonal beta-laktam (Piperasilin/Tazobaktam, Sefepim, Imipenem/Meropenem) **DITAMBAH** Siprofloksasin ATAU Levofloksasin.
• **Alternatif:** Anti-pseudomonal beta-laktam **DITAMBAH** Aminoglikosida **DITAMBAH** Azitromisin.
• **Durasi Terapi:** Minimal 7 hari, atau sampai pasien stabil dan afebris selama 48-72 jam.

• *2. Terapi Suportif (Sesuai Kebutuhan):**
• **Oksigenasi:** Pertahankan saturasi O2 ≥90% (atau ≥92% pada pasien PPOK) dengan kanul nasal, masker, atau NIV/ventilator jika diperlukan.
• **Cairan Intravena:** Untuk pasien dehidrasi atau syok.
• **Antipiretik:** Parasetamol untuk demam.
• **Mukolitik/Ekspektoran:** Jika batuk produktif, namun manfaatnya masih diperdebatkan.
• **Bronkodilator:** Jika ada bronkospasme (misal: pada pasien PPOK/asma).
• **Kortikosteroid Sistemik:** Hanya direkomendasikan pada CAP berat dengan syok septik refrakter atau ARDS, sesuai indikasi spesialis.

• *3. Kontraindikasi dan Perhatian Khusus:**
• **Alergi Antibiotik:** Selalu tanyakan riwayat alergi sebelum memberikan antibiotik. Pilih golongan alternatif yang aman.
• **Gangguan Ginjal/Hati:** Penyesuaian dosis antibiotik mungkin diperlukan (misal: Sefalosporin, Fluorokuinolon, Vankomisin).
• **Perpanjangan Interval QT:** Makrolida dan Fluorokuinolon dapat memperpanjang interval QT; hati-hati pada pasien dengan riwayat aritmia, bradikardia, atau sedang mengonsumsi obat lain yang memengaruhi QT.
• **Interaksi Obat:** Perhatikan interaksi antibiotik dengan obat lain (misal: Klaritromisin dengan statin, warfarin).
• **Ibu Hamil/Menyusui:** Pilih antibiotik yang aman untuk kehamilan dan menyusui (misal: Amoksisilin, Sefalosporin). Hindari Tetrasiklin dan Fluorokuinolon.

• *4. Monitoring dan Evaluasi:**
• Pantau tanda vital, saturasi O2, dan kondisi klinis pasien secara teratur.
• Evaluasi respons terhadap antibiotik dalam 48-72 jam. Jika tidak ada perbaikan, pertimbangkan:
• Resistensi antibiotik.
• Diagnosis alternatif (misal: TB, keganasan, gagal jantung).
• Komplikasi (misal: efusi pleura parapneumonik, empiema, abses paru).
• Patogen atipikal atau virus.
• Foto Toraks ulang tidak rutin direkomendasikan kecuali ada perburukan klinis atau untuk menyingkirkan komplikasi.