Pedoman PPK Kemenkes

Panduan Praktik Klinis & Alur BPJS: Stroke Iskemik

Pedoman tata laksana medis, kriteria diagnosis penunjang, dan compliance checklist kelengkapan klaim BPJS Kesehatan di Indonesia.

Core Diagnostic Triggers

Diagnosis Stroke Iskemik mengacu pada onset mendadak defisit neurologis fokal akibat infark serebral, spinal, atau retina. Kriteria diagnostik dan pemeriksaan penunjang yang wajib dilakukan meliputi:

1. **Definisi dan Kriteria Diagnosis:**

Timbulnya defisit neurologis fokal (atau global pada kasus tertentu) secara tiba-tiba yang berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian, yang disebabkan oleh infark serebral, spinal, atau retina.
Diagnosis ditegakkan setelah menyingkirkan penyebab lain seperti perdarahan intrakranial, tumor, infeksi, atau gangguan metabolik.
Waktu onset gejala sangat krusial untuk penentuan terapi reperfusi.

2. **Tanda Klinis dan Gejala Utama (FAST):**

**F (Face drooping):** Salah satu sisi wajah terlihat lumpuh atau mencong saat diminta tersenyum.
**A (Arm weakness):** Kelemahan atau mati rasa pada satu lengan, terutama saat diminta mengangkat kedua lengan.
**S (Speech difficulty):** Kesulitan berbicara (disartria) atau memahami pembicaraan (afasia), atau bicara menjadi cadel.
**T (Time to call emergency):** Segera cari pertolongan medis jika melihat salah satu tanda di atas.
**Gejala lain yang mungkin timbul:** Kebas atau mati rasa pada satu sisi tubuh, gangguan penglihatan mendadak pada satu atau kedua mata, pusing berputar hebat (vertigo) disertai mual/muntah/ataksia, sakit kepala hebat mendadak tanpa sebab jelas, penurunan kesadaran.

3. **Pemeriksaan Penunjang Wajib dan Segera:**

**Pemeriksaan Laboratorium:**
**Darah Lengkap:** Hitung sel darah merah, sel darah putih, trombosit.
**Gula Darah Sewaktu (GDS):** Sangat penting untuk menyingkirkan hipo/hiperglikemia dan sebagai parameter kondisi metabolik.
**Elektrolit:** Natrium, Kalium, Klorida.
**Fungsi Ginjal:** Ureum, Kreatinin.
**Fungsi Hati:** SGOT, SGPT.
**Profil Lipid:** Kolesterol total, LDL, HDL, Trigliserida (untuk evaluasi faktor risiko jangka panjang).
**Parameter Koagulasi:** Prothrombin Time (PT), Activated Partial Thromboplastin Time (APTT), INR (terutama jika dipertimbangkan trombolisis atau antikoagulan).
**Analisis Gas Darah (AGD):** Jika ada gangguan pernapasan atau penurunan kesadaran.
**Troponin I/T dan EKG:** Untuk menyingkirkan infark miokard akut atau aritmia sebagai penyebab.
**Pemeriksaan Radiologi:**
**CT-Scan Kepala non-kontras (Wajib dan Segera):** Ini adalah pemeriksaan paling penting pada fase akut untuk menyingkirkan perdarahan intrakranial, yang menjadi kontraindikasi mutlak untuk terapi trombolitik. Tanda iskemia dini mungkin belum terlihat jelas pada CT scan dalam 6 jam pertama.
**MRI Kepala (dengan atau tanpa Difusi):** Lebih sensitif daripada CT-Scan untuk mendeteksi iskemia dini (dalam hitungan menit/jam) dan membedakan antara jaringan otak yang sudah infark dan yang masih viable (penumbra). Namun, ketersediaannya sering terbatas dan waktu pemeriksaan lebih lama.
**USG Karotis Doppler:** Untuk mendeteksi stenosis atau plak aterosklerotik pada arteri karotis ekstrakranial sebagai sumber emboli atau penyebab stroke.
**Echocardiography (Transthoracic/Transesophageal):** Untuk mencari sumber kardioemboli (misalnya, fibrilasi atrium, PFO, thrombus mural, vegetasi katup).
**CT Angiography (CTA) atau MR Angiography (MRA):** Untuk memvisualisasikan oklusi pembuluh darah besar intrakranial atau ekstrakranial jika terapi trombektomi mekanik dipertimbangkan.

Standard Treatment Workflow

Penanganan Stroke Iskemik harus dilakukan sesegera mungkin (Time is Brain) dengan fokus pada stabilisasi, reperfusi, pencegahan komplikasi, dan rehabilitasi.

1. **Fase Akut (Emergency - Golden Hour):**

**Stabilisasi ABC (Airway, Breathing, Circulation):**
Pastikan jalan napas paten, berikan oksigen jika SpO2 < 94%.
Pantau pernapasan, lakukan intubasi jika diperlukan (misalnya GCS < 8 atau gagal napas).
Pantau tekanan darah, nadi, saturasi oksigen, suhu tubuh.
**Kontrol Tekanan Darah:**
Jika tidak ada rencana trombolisis/trombektomi: TD diturunkan secara bertahap jika > 220/120 mmHg (target TD sekitar 180-200/100-110 mmHg).
Jika ada rencana trombolisis: TD harus < 185/110 mmHg sebelum trombolisis dan dipertahankan < 180/105 mmHg selama 24 jam pasca-trombolisis. Obat: Labetalol IV, Nikardipin IV, Nitroprusside IV.
**Kontrol Gula Darah:** Pertahankan antara 140-180 mg/dL. Hindari hipoglikemia (< 70 mg/dL) dan hiperglikemia berat (> 180 mg/dL).
**Kontrol Suhu Tubuh:** Atasi demam (> 37.5°C) dengan antipiretik (Parasetamol) atau kompres.
**Tatalaksana Reperfusi (dalam "Jendela Terapi"):**
**Trombolisis Intravena (rTPA/Alteplase):**
**Indikasi:** Stroke iskemik akut, onset gejala < 4.5 jam, usia > 18 tahun, diagnosis pasti stroke iskemik berdasarkan CT-Scan non-kontras yang menyingkirkan perdarahan.
**Dosis Awal:** 0.9 mg/kg berat badan IV (maksimal 90 mg). Diberikan 10% dari total dosis sebagai bolus IV dalam 1 menit, sisanya 90% diinfuskan selama 60 menit.
**Kontraindikasi (Absolute):** Perdarahan intrakranial pada CT-Scan, riwayat stroke hemoragik sebelumnya, riwayat operasi besar/trauma kepala < 3 bulan, perdarahan gastrointestinal/urinari < 21 hari, trombosit < 100.000, INR > 1.7 (jika pasien mengonsumsi antikoagulan), GDS < 50 mg/dL atau > 400 mg/dL, TD > 185/110 mmHg yang tidak responsif terhadap obat antihipertensi IV, kejang saat onset, atau gejala stroke minor/TIA.
**Trombektomi Mekanik:**
**Indikasi:** Oklusi arteri besar di sirkulasi anterior, onset gejala < 6 jam (dapat diperpanjang hingga 24 jam pada kasus tertentu berdasarkan pencitraan perfusi), NIHSS > 6, dan jika trombolisis IV kontraindikasi atau gagal. Dilakukan di pusat stroke yang memiliki kemampuan intervensi.

2. **Terapi Obat Lini Pertama (Jangka Pendek & Panjang):**

**Antiplatelet (jika tidak trombolisis atau setelah 24 jam pasca-trombolisis):**
**Aspirin:** Dosis awal 160-325 mg PO dalam 24-48 jam pertama (jika tidak ada kontraindikasi dan tidak diberikan trombolisis). Selanjutnya dosis pemeliharaan 80-160 mg/hari.
**Klopidogrel:** 75 mg/hari PO. Dapat menjadi alternatif jika alergi aspirin. Kombinasi DAPT (Dual Antiplatelet Therapy) Aspirin + Klopidogrel (misal: selama 21-90 hari) direkomendasikan pada kasus stroke minor atau TIA risiko tinggi (ABCD2 score > 4) dalam 24 jam pertama, sesuai pertimbangan klinis.
**Antikoagulan:**
Bukan untuk fase akut stroke iskemik non-kardioembolik.
Untuk stroke kardioembolik (misalnya karena Fibrilasi Atrium): Mulai antikoagulan (Warfarin atau DOACs/NOACs seperti Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) setelah CT-Scan ulang 24-48 jam pasca-onset memastikan tidak ada transformasi hemoragik. Waktu memulai bervariasi (2-14 hari) tergantung ukuran infark dan risiko perdarahan.
**Statin (untuk semua pasien stroke iskemik):**
Dosis tinggi, tanpa memandang kadar kolesterol, untuk stabilisasi plak dan pencegahan sekunder.
**Atorvastatin:** 40-80 mg/hari PO.
**Rosuvastatin:** 20-40 mg/hari PO.
**Obat Antihipertensi:** ACE inhibitor (Captopril, Ramipril), ARB (Valsartan, Candesartan), Beta-blocker, Calcium Channel Blocker (Amlodipin). Dipilih sesuai komorbiditas dan respon pasien.
**Obat Anti-Diabetes:** Jika pasien memiliki diabetes mellitus, kontrol gula darah dengan obat oral atau insulin sesuai indikasi.

3. **Terapi Suportif dan Pencegahan Komplikasi:**

**Rehabilitasi Medis:** Fisioterapi, terapi okupasi, terapi wicara, dimulai sedini mungkin.
**Nutrisi:** Penilaian disfagia, jika ada pasang Nasogastric Tube (NGT) untuk nutrisi adekuat.
**Pencegahan Deep Vein Thrombosis (DVT) dan Emboli Paru (PE):** Mobilisasi dini, stoking kompresi, atau antikoagulan profilaksis (Heparin Dosis Rendah/LMWH) pada pasien imobilisasi.
**Pencegahan Infeksi:** Pantau tanda infeksi (pneumonia aspirasi, infeksi saluran kemih).
**Pencegahan Ulkus Dekubitus:** Mobilisasi, perubahan posisi teratur, matras anti-dekubitus.
**Manajemen Edema Serebri:** Jika terjadi, pertimbangkan manitol, hiperventilasi, atau dekompresi kraniektomi.

4. **Terapi Lini Kedua:**

Jika pasien mengalami stroke berulang saat dalam terapi aspirin, bisa dipertimbangkan penggantian ke Klopidogrel, atau kombinasi Aspirin + Dipiridamol Extended Release.
Pada stroke kardioembolik, DOACs/NOACs lebih diutamakan dibandingkan Warfarin karena profil keamanan dan efektivitas yang setara atau lebih baik, dengan pemantauan yang lebih mudah.

BPJS Compliance Checklist

Agar klaim BPJS Kesehatan tidak ditolak oleh verifikator, pastikan kriteria kelayakan berikut terpenuhi:

1. **Sistem Rujukan Berjenjang:**

Pasien pada umumnya harus memulai perawatan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) (Puskesmas, Dokter Keluarga, Klinik Pratama).
**Pengecualian Gawat Darurat:** Pasien dengan kondisi gawat darurat (termasuk Stroke Iskemik akut) dapat langsung dibawa ke IGD Rumah Sakit (FKRTL) tanpa surat rujukan dari FKTP. Namun, pihak rumah sakit wajib memberitahukan FKTP pasien dalam waktu 3x24 jam untuk koordinasi dan administrasi.
Rujukan dari FKTP ke FKRTL harus jelas mencantumkan diagnosis dan indikasi medis rujukan. FKRTL rujukan harus memiliki kompetensi dan fasilitas untuk menangani stroke (minimal RS Tipe C dengan Dokter Spesialis Neurologi dan CT-Scan).

2. **Dokumentasi Medis Lengkap dan Akurat:**

**Catatan Medis:** Anamnesis (terutama waktu onset gejala), pemeriksaan fisik (termasuk pemeriksaan neurologis dengan skor NIHSS), diagnosis kerja dan diagnosis banding, hasil pemeriksaan penunjang (CT-Scan kepala non-kontras, laboratorium lengkap, EKG), rencana terapi, tindakan medis yang dilakukan (misal: trombolisis IV), monitoring pasien, dan evaluasi kondisi pasien harus tercatat rapi, jelas, dan kronologis dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
**Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent):** Untuk tindakan invasif atau berisiko tinggi (misalnya trombolisis), harus ada informed consent yang ditandatangani oleh pasien/keluarga.
**Formulir Surat Eligibilitas Peserta (SEP):** Harus diterbitkan dengan benar dan ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP).

3. **Pembatasan Kuantitas Obat dan Alat Kesehatan (Berdasarkan Formularium Nasional/FORNAS):**

**Obat Trombolitik (Alteplase):** Tercakup BPJS Kesehatan, namun penggunaannya sangat ketat. Verifikator akan memeriksa indikasi (onset < 4.5 jam), kontraindikasi, hasil CT-Scan yang menyingkirkan perdarahan, serta kompetensi dokter yang memberikan. Hanya boleh diberikan di RS yang memiliki *stroke unit* atau tim stroke yang terlatih.
**Antiplatelet (Aspirin, Klopidogrel):** Tercakup sesuai FORNAS. Dosis dan durasi harus sesuai Pedoman Pelayanan Kedokteran (PPK)/Pedoman Praktik Klinis (PPK) dan indikasi medis. Kombinasi DAPT harus sesuai indikasi yang direkomendasikan.
**Antikoagulan (Warfarin, DOACs/NOACs):** Tercakup sesuai FORNAS. Penggunaan DOACs/NOACs biasanya memerlukan resep dari Spesialis Jantung atau Spesialis Neurologi/Penyakit Dalam dan harus sesuai indikasi stroke kardioembolik.
**Statin (Atorvastatin, Rosuvastatin):** Tercakup sesuai FORNAS. Pemberian statin dosis tinggi untuk pencegahan sekunder stroke iskemik tanpa memandang kadar kolesterol sudah menjadi standar.
**Obat Antihipertensi, Antidiabetik:** Tercakup sesuai FORNAS.
**Alat Kesehatan:** Misalnya NGT, kateter, infus set, juga tercakup sesuai standar dan kebutuhan medis.
**Rehabilitasi Medis:** Tercakup dalam paket INA-CBG, namun seringkali ada batasan jumlah sesi per periode waktu atau per kasus. Perencanaan rehabilitasi dan *discharge planning* harus jelas.

4. **Spesialisasi yang Wajib Menandatangani Berkas:**

**Dokter Spesialis Neurologi:** Wajib menjadi DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) untuk kasus Stroke Iskemik di FKRTL. Semua diagnosis, tatalaksana utama, rencana terapi reperfusi, dan penentuan keluar rumah sakit harus berada di bawah pengawasan dan tanda tangan Sp. Neurologi.
Pada kondisi gawat darurat di IGD, Dokter Spesialis Gawat Darurat atau Dokter Umum yang terlatih dapat melakukan penanganan awal sesuai protokol emergensi sambil menunggu konsul Sp. Neurologi.
Konsultasi dengan spesialis lain (misal: Spesialis Jantung untuk aritmia/gagal jantung, Spesialis Penyakit Dalam untuk komorbiditas, Spesialis Rehabilitasi Medis untuk program rehabilitasi) sangat dianjurkan dan catatan konsul harus ada. Surat rujuk balik ke FKTP juga harus jelas mencantumkan diagnosis dan terapi lanjutan.

5. **Koding INA-CBG:**

Koding diagnosis dan prosedur harus akurat sesuai ICD-10 dan ICD-9-CM. Klasifikasi stroke iskemik (misal: dengan atau tanpa komplikasi, ringan/sedang/berat) akan mempengaruhi kelompok DRG (Diagnosis Related Group) dan besaran tarif klaim.
Pencatatan komplikasi yang terjadi selama perawatan (misal: pneumonia, ulkus dekubitus, DVT) harus jelas, karena ini dapat mempengaruhi koding INA-CBG dan besaran tarif klaim yang diberikan.

*Penting:** Selalu rujuk pada Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) atau Pedoman Praktik Klinis (PPK) terbaru dari Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI) dan petunjuk teknis BPJS Kesehatan yang berlaku.