Panduan Praktik Klinis & Alur BPJS: Tirotoksikosis

Tirotoksikosis adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh kadar hormon tiroid yang berlebihan. Hipertiroidisme adalah bentuk tirotoksikosis yang paling umum, yang disebabkan oleh produksi hormon tiroid yang berlebihan oleh kelenjar tiroid itu sendiri.

• *1. Anamnesis & Gejala Utama:**
• **Umum:** Penurunan berat badan meskipun nafsu makan meningkat, intoleransi panas, keringat berlebihan, mudah lelah, kelemahan otot.
• **Kardiovaskular:** Palpitasi, takikardia (denyut jantung >100x/menit saat istirahat), nyeri dada, sesak napas. Pada lansia, dapat bermanifestasi sebagai fibrilasi atrium.
• **Neurologis/Psikiatri:** Gelisah, cemas, iritabilitas, insomnia, tremor halus, konsentrasi menurun.
• **Gastrointestinal:** Peningkatan frekuensi buang air besar (tanpa diare).
• **Kulit & Rambut:** Kulit hangat, lembap, rambut rontok, kuku rapuh (onikolisis).
• **Mata (khusus Graves' Disease):** Mata menonjol (eksoftalmos), pandangan ganda (diplopia), iritasi mata, sensitif terhadap cahaya.
• **Menstruasi:** Oligomenorea atau amenorea pada wanita.

• *2. Pemeriksaan Fisik:**
• **Jantung:** Takikardia, irama ireguler (AF), mur-mur sistolik.
• **Kelenjar Tiroid:** Goiter (pembesaran kelenjar tiroid, difus atau nodular), dapat teraba thrill atau terdengar bruit pada Graves' disease.
• **Ekstremitas:** Tremor halus pada jari tangan, kulit hangat dan lembap, kelemahan otot proksimal.
• **Mata:** Eksoftalmos, retraksi kelopak mata, lag of lid (kelopak mata atas tertinggal saat melirik ke bawah).
• **Refleks:** Peningkatan refleks tendon dalam.

• *3. Pemeriksaan Penunjang (Sesuai Standar Kemenkes RI):**
• **A. Laboratorium (Wajib):**
• **TSH (Thyroid Stimulating Hormone):** Kadar TSH yang rendah (tertekan) adalah penanda sensitif untuk tirotoksikosis.
• **fT4 (Free Thyroxine):** Kadar fT4 yang tinggi menunjukkan tirotoksikosis overt.
• **fT3 (Free Triiodothyronine):** Kadar fT3 yang tinggi juga menunjukkan tirotoksikosis. Kadang T3-toksikosis terjadi dengan fT4 normal.
• **Interpretasi Awal:**
• TSH rendah, fT4/fT3 tinggi: Hipertiroidisme overt (nyata).
• TSH rendah, fT4/fT3 normal: Hipertiroidisme subklinis.
• **B. Laboratorium (Untuk Etiologi/Penyebab):**
• **TRAb (TSH Receptor Antibody):** Sangat spesifik untuk diagnosis Graves' disease.
• **Anti-TPO (Anti-Thyroid Peroxidase Antibody):** Dapat positif pada Graves' disease atau tiroiditis autoimun lainnya. Kurang spesifik untuk etiologi tirotoksikosis dibandingkan TRAb.
• **Darah Lengkap (CBC) dan Fungsi Hati (SGOT, SGPT):** Diperlukan sebelum dan selama terapi antitiroid.
• **C. Radiologi:**
• **USG Tiroid:** Untuk menilai ukuran, morfologi kelenjar tiroid, adanya nodul, dan vaskularitas (Doppler). Sangat membantu membedakan Graves' disease (vaskularitas meningkat) dari tiroiditis (vaskularitas normal/menurun). Juga penting untuk skrining nodul ganas.
• **Sintigrafi Tiroid (Thyroid Uptake and Scan - I-131 atau Tc-99m pertechnetate):** (Biasanya di fasilitas kesehatan tersier dengan Kedokteran Nuklir).
• **Uptake tinggi difus:** Khas Graves' disease.
• **Uptake tinggi fokal:** Khas Toxic Nodular Goiter atau Toxic Adenoma.
• **Uptake rendah/tidak ada:** Khas tiroiditis (subakut, painless, postpartum), tirotoksikosis factitia, atau kelebihan yodium.

• --

Tujuan utama tata laksana adalah mengontrol gejala, menormalkan kadar hormon tiroid, dan mencegah komplikasi jangka panjang.

• *1. Terapi Simptomatik (Beta-blocker):**
• **Indikasi:** Untuk mengontrol gejala adrenergik seperti palpitasi, takikardia, tremor, ansietas. Dapat diberikan sejak diagnosis ditegakkan.
• **Obat:**
• **Propranolol:** Non-selektif. Dosis awal 10-40 mg per oral, 3-4 kali sehari. Titrasi sesuai respons dan toleransi.
• **Atenolol/Metoprolol:** Kardioselektif. Dapat dipertimbangkan pada pasien dengan asma ringan atau PPOK ringan.
• **Kontraindikasi:** Asma bronkial berat, PPOK berat, bradikardia simtomatik, blok jantung derajat 2 atau 3, gagal jantung dekompensasi.

• *2. Obat Antitiroid (OAT):**
• **Lini Pertama:**
• **Metimazol (MMI) / Carbimazole:**
• **Dosis Awal:**
• Tirotoksikosis ringan: 5-15 mg MMI/hari (atau 10-20 mg Carbimazole/hari).
• Tirotoksikosis sedang: 15-30 mg MMI/hari (atau 20-40 mg Carbimazole/hari).
• Tirotoksikosis berat: 30-60 mg MMI/hari (atau 40-60 mg Carbimazole/hari).
• **Titrasi Dosis:** Setelah 4-8 minggu, periksa TSH dan fT4. Jika kadar hormon membaik dan pasien eutiroid, dosis dapat diturunkan perlahan (misal: kurangi 5-10 mg setiap 4-8 minggu) hingga dosis rumatan 5-10 mg MMI/hari.
• **Durasi Terapi:** Umumnya 12-18 bulan, kemudian dievaluasi remisi.
• **Propylthiouracil (PTU):**
• **Dosis Awal:**
• Tirotoksikosis ringan: 100 mg 2-3 kali sehari.
• Tirotoksikosis sedang-berat: 100-200 mg 3 kali sehari.
• **Titrasi Dosis:** Sama seperti MMI, turunkan hingga dosis rumatan 50-100 mg/hari.
• **Indikasi Khusus:** Trimester pertama kehamilan (risiko teratogenik lebih rendah dibanding MMI), krisis tiroid (thyroid storm) karena menghambat konversi T4 menjadi T3 di perifer.
• **Catatan:** MMI lebih disukai sebagai lini pertama non-kehamilan karena dosis sekali sehari dan risiko hepatotoksisitas lebih rendah dibandingkan PTU.
• **Kontraindikasi OAT:**
• Riwayat agranulositosis atau hepatitis berat akibat OAT sebelumnya.
• Kehamilan trimester kedua dan ketiga (untuk PTU, MMI lebih disukai).
• **Efek Samping OAT:**
• **Umum:** Ruam kulit, pruritus, urtikaria, nyeri sendi, demam, mual.
• **Serius (instruksi pasien penting!):**
• **Agranulositosis:** Sangat jarang (0.1-0.5%), tapi mengancam jiwa. Pasien harus diinstruksikan segera ke dokter jika mengalami demam, nyeri tenggorokan, sariawan. Periksa darah lengkap (leukosit, hitung jenis) jika ada gejala.
• **Hepatotoksisitas:** Sangat jarang. Periksa fungsi hati (SGOT, SGPT, Bilirubin) sebelum dan saat terapi jika ada gejala ikterus, urin gelap, feses pucat, atau nyeri perut kanan atas. Risiko lebih tinggi pada PTU.

• *3. Terapi Yodium Radioaktif (RAI - I-131):**
• **Indikasi:**
• Kegagalan atau intoleransi terhadap OAT.
• Relaps setelah penghentian OAT.
• Pilihan pasien.
• Goiter besar.
• Toxic multinodular goiter atau toxic adenoma.
• **Kontraindikasi:** Kehamilan, menyusui, penderita Graves' ophthalmopathy aktif berat (relatif, perlu pertimbangan dan mungkin terapi glukokortikoid bersamaan).
• **Persiapan:** Pasien mungkin perlu dipre-terapi dengan OAT hingga eutiroid, kemudian OAT dihentikan 3-7 hari sebelum pemberian RAI.

• *4. Tiroidektomi (Operasi Pengangkatan Kelenjar Tiroid):**
• **Indikasi:**
• Goiter besar yang menyebabkan gejala penekanan (sesak napas, disfagia).
• Kecurigaan keganasan (nodul tiroid ganas).
• Pasien yang menolak atau kontraindikasi terhadap OAT dan RAI.
• Kehamilan dengan tirotoksikosis yang tidak terkontrol dengan OAT.
• **Persiapan:** Pasien harus dalam keadaan eutiroid sebelum operasi untuk mencegah krisis tiroid. Dapat diberikan OAT diikuti dengan yodium non-radioaktif (misal, Lugol's solution) selama 7-10 hari pre-operasi untuk mengurangi vaskularisasi kelenjar.
• **Kontraindikasi:** Tirotoksikosis yang tidak terkontrol (risiko krisis tiroid perioperatif).

• *5. Tata Laksana Etiologi Spesifik:**
• **Tiroiditis Subakut/Painless:** Beta-blocker untuk gejala. NSAID atau kortikosteroid (prednisone 20-40 mg/hari, tapering) untuk nyeri dan inflamasi. OAT TIDAK diindikasikan karena bukan overproduksi.
• **Krisis Tiroid (Thyroid Storm):** Kegawatdaruratan medis. Tata laksana meliputi OAT dosis tinggi (PTU lebih disukai), iodida, beta-blocker, kortikosteroid, pendinginan, dan terapi suportif.

• *6. Pemantauan:**
• **Laboratorium:** TSH dan fT4 setiap 4-6 minggu sampai eutiroid, kemudian setiap 3-6 bulan selama terapi.
• **Efek Samping OAT:** Pasien harus diedukasi tentang gejala agranulositosis dan hepatotoksisitas. Darah lengkap dan fungsi hati dapat diperiksa berkala jika ada indikasi klinis atau dosis tinggi.

• --