|Konsensus.id
Kembali ke Pencarian
Pedoman PPK Kemenkes

Panduan Praktik Klinis & Alur BPJS: Tuberkulosis Paru Anak

Pedoman tata laksana medis, kriteria diagnosis penunjang, dan compliance checklist kelengkapan klaim BPJS Kesehatan di Indonesia.

Core Diagnostic Triggers

Diagnosis Tuberkulosis (TB) Paru Anak seringkali menantang karena kesulitan mendapatkan spesimen bakteriologis dan manifestasi klinis yang tidak spesifik. Pendekatan diagnostik mengandalkan kombinasi anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, seringkali menggunakan sistem skoring.

  • *1. Kriteria Diagnosis (Skoring Diagnosis TB Anak Kemenkes RI / Modifikasi IDAI):**

Diagnosis TB Paru Anak ditegakkan berdasarkan skor total minimal 6 dari komponen berikut:

  • **Kontak dengan pasien TB dewasa BTA positif:**
  • Serumah: 3 poin
  • Tidak serumah: 2 poin
  • **Uji Tuberkulin (Mantoux Test/TST):**
  • Indurasi ≥ 10 mm: 3 poin
  • Indurasi 5-9 mm (dengan malnutrisi berat atau kontak erat): 2 poin
  • *Catatan:* Jika HIV positif atau kontak TB berat, indurasi ≥ 5 mm sudah dapat dianggap positif.
  • **Berat Badan/Tinggi Badan (BB/TB) menurut grafik WHO:**
  • Status gizi kurang (berat badan menurun / tidak naik dalam 2-3 bulan tanpa sebab jelas): 2 poin
  • **Demam tanpa sebab jelas > 2 minggu:** 1 poin
  • **Batuk kronis > 3 minggu (tidak membaik dengan antibiotik):** 1 poin
  • **Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) superfisial (kolli, aksilla, inguinal) > 1 cm, multipel, tidak nyeri, atau tanda pembesaran KGB hilus pada foto toraks:** 1 poin
  • **Gambaran radiologi toraks (Foto Toraks AP/Lateral):**
  • Pembesaran KGB hilus/paratrakeal dengan atau tanpa infiltrat/konsolidasi: 3 poin
  • Infiltrat luas, milier, efusi pleura: 3 poin
  • *Diagnosis TB Anak ditegakkan jika skor ≥ 6.** Jika skor 5, pertimbangkan konsultasi atau observasi. Jika skor < 5, diagnosis TB kemungkinan kecil.
  • *2. Tanda Klinis dan Gejala Utama:**
  • **Anamnesis:**
  • **Riwayat kontak:** Tinggal serumah atau sering berinteraksi dengan pasien TB dewasa (terutama BTA positif).
  • **Penurunan berat badan atau berat badan tidak naik:** Gagal tumbuh (failure to thrive) tanpa penyebab yang jelas.
  • **Demam lama:** Suhu tidak terlalu tinggi, hilang timbul, terutama sore hari, berlangsung > 2 minggu dan tidak membaik dengan antibiotik umum.
  • **Batuk kronis:** Batuk yang tidak kunjung sembuh > 3 minggu meskipun sudah diobati (misalnya dengan antibiotik).
  • **Malaise/Lesu:** Anak tampak kurang aktif, mudah lelah.
  • **Nyeri dada:** Jarang pada anak kecil, bisa ada pada anak yang lebih besar.
  • **Keringat malam:** Jarang pada anak.
  • **Pemeriksaan Fisik:**
  • **Status gizi:** Malnutrisi, berat badan kurang.
  • **Pembesaran KGB superfisial:** Umumnya di leher (kolli), ketiak (aksilla), selangkangan (inguinal). Ukuran > 1 cm, tidak nyeri, multipel, konsistensi kenyal, tidak ada tanda inflamasi akut.
  • **Pemeriksaan paru:** Umumnya normal, kadang didapatkan ronkhi atau wheezing pada kasus yang lebih berat.
  • **Hepatomegali/splenomegali:** Mungkin ditemukan pada TB milier atau TB diseminata.
  • *3. Pemeriksaan Penunjang Wajib:**
  • **Uji Tuberkulin (Mantoux Test/TST):** Injeksi intrakutan 0,1 ml PPD RT 23 unit 2 TU. Pembacaan indurasi dalam 48-72 jam.
  • **Foto Toraks (X-foto Toraks AP/Lateral):**
  • **Gambaran khas pada anak:** Pembesaran kelenjar getah bening hilus/paratrakeal (hilar adenopathy), infiltrat, konsolidasi, atelektasis (segmen atau lobar), efusi pleura, gambaran milier. Kavitas jarang ditemukan pada anak kecil.
  • **Pemeriksaan Mikrobiologi (jika memungkinkan):**
  • **Sputum:** Pada anak yang bisa batuk dan mengeluarkan dahak (biasanya usia > 5-7 tahun). Pemeriksaan BTA langsung dan kultur (Mycobacterium Tuberculosis).
  • **Induksi Sputum/Nasopharyngeal Aspirate:** Dapat dilakukan pada anak yang tidak bisa mengeluarkan dahak.
  • **Bilas Lambung (Gastric Lavage):** Dilakukan pagi hari sebelum makan, 3 hari berturut-turut. Cairan bilas dikirim untuk BTA langsung dan kultur.
  • **GeneXpert MTB/RIF:** Sangat direkomendasikan karena sensitivitas tinggi dan dapat mendeteksi resistensi Rifampisin secara cepat dari berbagai spesimen (sputum, bilas lambung, cairan BAL).
  • **Pungsi pleura/Biopsi (jika ada efusi pleura/limfadenopati yang mudah diakses):** Untuk diagnosis TB ekstrapulmoner atau konfirmasi pleuritis TB.
  • --

Standard Treatment Workflow

Tata laksana TB Paru Anak mengikuti prinsip pengobatan TB Sensitif Obat (SO) dengan regimen standar jangka pendek (SSCC - Standardized Short Course Chemotherapy) menggunakan kombinasi obat anti-TB (OAT) lini pertama. Pemberian dosis disesuaikan dengan berat badan anak dan dilakukan secara harian.

  • *1. Regimen Pengobatan TB Sensitif Obat (Lini Pertama):**
  • **Fase Intensif:** 2 bulan setiap hari menggunakan 4 jenis OAT.
  • **Rifampisin (R), Isoniazid (H), Pirazinamid (Z), Etambutol (E)** (2RHZE)
  • **Fase Lanjutan:** 4 bulan setiap hari menggunakan 2 jenis OAT.
  • **Rifampisin (R), Isoniazid (H)** (4RH)
  • *Total Durasi Pengobatan: 6 bulan.**
  • *Dosis OAT Lini Pertama (mg/kgBB/hari):**

| Obat | Dosis (mg/kgBB/hari) | Dosis Maksimal (mg/hari) |

| :------------- | :------------------- | :----------------------- |

| **Isoniazid (H)** | 10 (rentang 10-15) | 300 |

| **Rifampisin (R)** | 15 (rentang 10-20) | 600 |

| **Pirazinamid (Z)** | 35 (rentang 30-40) | 2000 |

| **Etambutol (E)** | 20 (rentang 15-25) | 1500 |

  • **Catatan Penting:**
  • Pemberian OAT dalam bentuk **Fixed-Dose Combination (FDC)** lebih direkomendasikan untuk meningkatkan kepatuhan dan mengurangi kesalahan dosis. Tablet FDC pediatric tersedia dengan kombinasi H, R, Z, E atau H, R, Z.
  • Dosis etambutol (E) tidak diberikan pada anak usia < 5 tahun, kecuali dicurigai resistensi obat atau TB berat, dengan pemantauan ketat.
  • Pemberian OAT harus dipantau secara langsung oleh Pengawas Menelan Obat (PMO).
  • *2. Titrasi Dosis dan Penyesuaian:**
  • Dosis OAT disesuaikan dengan berat badan anak setiap kali pemeriksaan rutin (biasanya bulanan atau sesuai jadwal kontrol).
  • Jika berat badan anak bertambah signifikan, dosis OAT harus disesuaikan agar tetap berada dalam rentang terapeutik.
  • Pemberian piridoksin (Vit B6) 10-25 mg/hari direkomendasikan untuk mencegah neuropati perifer akibat Isoniazid, terutama pada anak dengan malnutrisi berat, HIV, atau kondisi lain yang meningkatkan risiko.
  • *3. Rencana Terapi Obat Lini Kedua (TB Resistan Obat - RO):**

Pengobatan TB-RO pada anak sangat kompleks dan harus dilakukan di fasilitas kesehatan rujukan tersier oleh dokter spesialis anak atau paru yang berpengalaman dalam TB-RO, dan mengikuti panduan nasional atau internasional terbaru.

  • **Indikasi:**
  • Dicurigai atau terkonfirmasi kontak dengan pasien TB-RO.
  • Gagal pengobatan lini pertama atau kambuh setelah pengobatan lini pertama.
  • Hasil GeneXpert menunjukkan resistensi Rifampisin.
  • Kultur resistensi obat (DST) menunjukkan resistensi terhadap OAT lini pertama.
  • **Regimen:** Sangat individual, melibatkan kombinasi obat injeksi (misal: Amikasin/Kanamisin) dan oral (misal: Levofloxacin/Moxifloxacin, Ethionamide, Cycloserine, Bedaquiline, Delamanid), dengan durasi yang lebih lama (12-24 bulan).
  • *4. Kontraindikasi OAT Lini Pertama:**
  • **Isoniazid (H):** Riwayat hipersensitivitas, kerusakan hati berat, neuropati perifer aktif.
  • **Rifampisin (R):** Riwayat hipersensitivitas, porfiria, kerusakan hati berat.
  • **Pirazinamid (Z):** Riwayat hipersensitivitas, kerusakan hati berat, gout akut.
  • **Etambutol (E):** Riwayat hipersensitivitas, neuritis optik (gangguan penglihatan), usia < 5 tahun (karena sulit memantau toksisitas mata).
  • *5. Pemantauan Efek Samping:**
  • **Hepatotoksisitas:** Mual, muntah, nyeri perut kanan atas, ikterus. Pantau kadar ALT/AST, terutama pada anak dengan kondisi komorbid hati.
  • **Neuropati perifer:** Kesemutan, kebas (jarang pada anak, lebih sering pada dewasa).
  • **Gangguan pencernaan:** Mual, nyeri epigastrium.
  • **Rifampisin:** Urine kemerahan, ruam kulit, trombositopenia (jarang).
  • **Etambutol:** Gangguan penglihatan (kabur, buta warna merah-hijau). Penting untuk memantau tajam penglihatan dan penglihatan warna pada anak yang lebih besar.
  • --

BPJS Compliance Checklist

Agar klaim BPJS Kesehatan untuk tata laksana Tuberkulosis Paru Anak tidak ditolak, perlu diperhatikan beberapa kriteria kelayakan dan prosedur yang sesuai:

  • *1. Syarat Rujukan Fasilitas Kesehatan (Faskes):**
  • **Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP):**
  • Dokter di FKTP (Puskesmas, Klinik Pratama, Dokter Keluarga) dapat melakukan skrining, curiga TB, dan melakukan pemeriksaan penunjang awal (misal: TST, rontgen).
  • Setelah kecurigaan TB anak kuat (skor ≥ 6) atau ditemukan gambaran radiologi yang mendukung, pasien WAJIB dirujuk ke **Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL)** seperti Rumah Sakit Tipe C atau B.
  • **Catatan:** Rujukan harus berjenjang dan menggunakan sistem rujukan online BPJS.
  • **Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL):**
  • Penegakan diagnosis pasti, penentuan regimen OAT, dan monitoring terapi awal harus dilakukan oleh **Dokter Spesialis Anak (Sp.A)** atau **Dokter Spesialis Paru (Sp.P)**.
  • Jika sudah stabil dan diagnosis serta regimen sudah ditetapkan oleh spesialis, pasien dapat dikembalikan ke FKTP untuk melanjutkan pengobatan dan pemantauan rutin, dalam koordinasi dengan FKRTL (Program DOTS - Directly Observed Treatment, Short-course).
  • *2. Dokumentasi Medis Lengkap dan Akurat:**
  • **Resume Medis/Surat Rujukan:** Harus mencantumkan:
  • Identitas pasien lengkap.
  • Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis TB anak (termasuk skor diagnosis TB anak).
  • Diagnosis utama (ICD-10: **A15.0** untuk TB paru, terkonfirmasi secara bakteriologis dan histologis; **A15.5** untuk TB paru, tidak terkonfirmasi secara bakteriologis atau histologis; atau kode lain yang relevan seperti A16.2 untuk TB paru tanpa disebutkan bakteriologi atau histologi).
  • Diagnosis banding (jika ada).
  • Tindakan yang sudah dilakukan di faskes sebelumnya.
  • Alasan rujukan yang jelas.
  • **Catatan Progres Klinis:** Selama perawatan di FKRTL dan FKTP, dokter harus mencatat perkembangan klinis, berat badan, efek samping OAT, kepatuhan minum obat, dan hasil pemeriksaan penunjang ulang.
  • **Hasil Pemeriksaan Penunjang:** Wajib dilampirkan dan disimpan dalam rekam medis:
  • Hasil Uji Tuberkulin (Mantoux test).
  • Laporan Foto Toraks (dengan interpretasi dokter radiologi).
  • Hasil GeneXpert MTB/RIF (jika dilakukan).
  • Hasil BTA/Kultur dari spesimen (jika ada).
  • Pemeriksaan darah rutin, fungsi hati (ALT/AST), fungsi ginjal (ureum/kreatinin) awal dan selama pengobatan jika ada indikasi.
  • *3. Pembatasan Kuantitas Obat dan Formularium Nasional (FORNAS):**
  • **Obat Anti-Tuberkulosis (OAT):** Semua OAT lini pertama dan lini kedua untuk TB merupakan obat esensial dan tercakup dalam Formularium Nasional (FORNAS).
  • Pemberian OAT harus sesuai dengan regimen standar (2RHZE/4RH) dan dosis yang direkomendasikan Kemenkes RI.
  • Kuantitas obat yang diresepkan harus disesuaikan dengan durasi terapi (misalnya, 2 bulan untuk fase intensif, 4 bulan untuk fase lanjutan). Pemberian obat dalam jumlah besar untuk seluruh durasi terapi di awal seringkali tidak diizinkan; umumnya diberikan untuk periode 1 bulan dan diperpanjang saat kontrol.
  • Penggunaan Fixed-Dose Combination (FDC) sangat dianjurkan karena sudah terdaftar di FORNAS dan terbukti meningkatkan kepatuhan.
  • **Obat Lini Kedua (TB-RO):**
  • Penggunaan OAT lini kedua memerlukan indikasi yang sangat kuat (misalnya, terkonfirmasi resistensi obat melalui GeneXpert atau kultur resistensi, riwayat kontak erat dengan pasien TB-RO).
  • Resep OAT lini kedua harus ditandatangani oleh **Dokter Spesialis Anak Konsultan Respirologi/Infeksi atau Dokter Spesialis Paru (Subspesialis KDR/MDRO)** dari Rumah Sakit Rujukan TB-RO.
  • Seringkali memerlukan persetujuan dari tim ahli TB-RO tingkat provinsi/nasional.
  • *4. Spesialis yang Wajib Menandatangani Berkas:**
  • **Dokter Spesialis Anak (Sp.A):** Wajib untuk penegakan diagnosis, penentuan regimen OAT, dan monitoring utama pada kasus TB Paru Anak.
  • **Dokter Spesialis Paru (Sp.P):** Juga dapat terlibat dalam penegakan diagnosis dan tatalaksana, terutama di rumah sakit umum yang mungkin belum memiliki Sp.A Respirologi.
  • **Dokter Umum:** Di FKTP, dokter umum memiliki peran penting dalam melanjutkan pengobatan, memantau kepatuhan (dengan PMO), dan mendeteksi efek samping, tetapi diagnosis awal dan penetapan regimen sebaiknya dilakukan oleh spesialis.
  • **Dokter Radiologi:** Wajib untuk interpretasi hasil foto toraks.
  • *5. Pencegahan dan Kontak Erat:**
  • BPJS Kesehatan juga menanggung pemeriksaan kontak erat (screening, TST, rontgen) dan pemberian **Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT)** pada anak kontak TB yang memenuhi kriteria (misalnya, anak usia < 5 tahun atau HIV positif, setelah menyingkirkan TB aktif). TPT biasanya berupa Isoniazid (H) selama 6-9 bulan.

Dengan mematuhi pedoman ini, diharapkan tata laksana Tuberkulosis Paru Anak dapat berjalan optimal dan klaim BPJS Kesehatan dapat diproses dengan lancar.